Nieves Sebastián Mongares
Controlar las maniobras de control de sangrado es esencial en el intraoperatorio y postoperatorio de las cirugías hepáticas. Para ello, es fundamental adquirir experiencia y conocimiento en este tipo de intervenciones. En este sentido, el Dr. José Manuel Asencio Pascual, cirujano del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, referente en este ámbito, coordinó recientemente una formación en colaboración con Baxter centrado en la reconstrucción vascular para ofrecer herramientas en este campo a los profesionales dado que, para muchos de ellos, estas operaciones quirúrgicas no forman parte de su práctica habitual.
A rasgos generales, ¿cuáles son los principales aspectos que deben tener en cuenta los cirujanos en cuanto a las maniobras del control de sangrado en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato durante las intervenciones de cirugía hepáticas?
El hígado es un órgano que, en su mayor parte, está formado por sangre, por lo que el sangrado es el mayor problema de la cirugía hepática. Para disminuir la hemorragia, la mejor estrategia es conocer la anatomía hepática y planificar minuciosamente cada caso. Hoy en día tenemos herramientas digitales que nos ofrecen reconstrucciones detalladas y precisas en 3D con las que podemos diseñar la técnica y predecir los puntos críticos. Además de eso, tenemos que optimizar el estado de los pacientes mediante programas de prehabilitación multimodal. Estos programas estimulan la realización de ejercicios de fuerza para mejorar la masa muscular y mejoran el estado nutricional mediante complementos nutricionales.
“Hoy en día contamos con tecnología de termosellado y coagulación que facilita enormemente el control vascular y la hemostasia”
En el intraoperatorio es imprescindible que el cirujano sea capaz de utilizar la ecografía para reevaluar en tiempo real la anatomía vascular hepática. Hoy en día contamos con tecnología de termosellado y coagulación que facilita enormemente el control vascular y la hemostasia. En casos en que la cascada de la coagulación se encuentra alterada o no se consigue corregir la hemostasia con las técnicas habituales, contamos con hemostáticos sintéticos que nos ayudan sustancialmente. La cirugía robótica y laparoscópica también disminuyen la tasa de sangrado, mejoran el control vascular y proporcionan una recuperación postoperatoria más rápida cuando los procedimientos los realizan cirujanos experimentados.
Recientemente coordinó un programa de formación al respecto. ¿Cuáles fueron los principales puntos que se abordaron durante la misma?
Este curso de reconstrucción vascular es fruto del compromiso del equipo de trasplante hepático del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, con la formación y la cirugía académica. El objetivo fundamental es dotar a los alumnos, del conocimiento teórico y la práctica necesarias para realizar la reconstrucción de arterias y venas con seguridad. En cirugía pancreática, uno de los límites de la cirugía puede ser cuando el tumor afecta la vena porta o la arteria mesentérica. El cirujano pancreático debe tener la capacidad de realizar resecciones vasculares y la necesaria reconstrucción posterior de manera segura.
Estas habilidades no forman parte de la práctica habitual de la especialidad de cirugía general, por lo que muchos especialistas no tienen acceso a esa formación específica. El objetivo de este curso es precisamente ese, formar a cirujanos generales para que sean capaces de ir más allá en la cirugía oncológica e incluso introducirse en la cirugía del trasplante hepático.
“El objetivo del curso es formar a cirujanos generales para que sean capaces de ir más allá en la cirugía oncológica e incluso introducirse en la cirugía del trasplante hepático”
¿Qué importancia tiene la toma de decisiones críticas en el menor plazo de tiempo posible y cómo se entrena a los especialistas para lograrlo?
En este tipo de procedimiento la situación puede cambiar rápidamente y el paciente se expone stress fisiológico que puede poner en riesgo su vida. Para responder en el menor tiempo posible y de la manera más acertada, es imprescindible haber planificado la cirugía previamente y haber tenido en cuenta las diferentes incidencias que nos podemos encontrar. Además, es de suma importancia la comunicación con todo el equipo de anestesistas y enfermería.
Antes de iniciar la cirugía, todo el equipo pone en común la técnica a realizar y los puntos críticos y las respuestas a las posibles eventualidades. En esa reunión se confirma que todo el material que se pueda requerir está disponible y accesible. Un equipo alineado y en comunicación constante es la mejor herramienta para controlar el sangrado.
“Hace años que lideramos la tasa de donación hepática a nivel mundial y los grupos españoles son referencia en el manejo de las enfermedades hepáticas”
¿Qué papel o posición diría que juegan los cirujanos españoles en este ámbito? ¿Cuáles son los puntos de mejora u optimización pendientes?
Los cirujanos españoles tienen mucho prestigio a nivel internacional. Hace años que lideramos la tasa de donación hepática a nivel mundial y los grupos españoles son referencia en el manejo de las enfermedades hepáticas. En cirugía hepática la relevancia ha sido ligeramente posterior, pero desde hace algún tiempo los diferentes equipos de cirugía hepatobiliar del país son referencia en técnicas de mínima invasión y evaluación de la función hepática.
La cirugía robótica es el presente de la cirugía hepática, y hay varios cirujanos españoles liderando a nivel internacional el desarrollo de estas técnicas. Sin embargo, en nuestro país todavía es un recurso muy limitado ya que grandes hospitales académicos tienen uno o ningún robot, con lo que es muy difícil que se pueda adquirir la experiencia necesaria.
Desde su perspectiva, ¿cómo diría que ha logrado evolucionar como cirujano en los aspectos tratados en el curso? ¿Qué experiencias o formaciones han contribuido a lograrlo?
Las técnicas de reconstrucción vascular están íntimamente ligadas al trasplante hepático. Ha sido precisamente esta superespecialización la que me ha permitido dominar las diferentes opciones de resección y reconstrucción vascular. Esta experiencia y conocimiento las he trasladado a mi práctica en cirugía oncológica para el tratamiento del cáncer de páncreas y de los sarcomas retroperitoneales. Gracias a estas habilidades podemos llegar a solucionar situaciones que, de otra manera, harían que el paciente fuera inoperable. La mayoría de los cirujanos generales no participan en programas de trasplante por lo que no tienen la oportunidad de dominar estas técnicas. De ahí la importancia de este tipo de formaciones donde compartimos nuestra experiencia y los acompañamos en la práctica de las técnicas.
“Las técnicas de reconstrucción vascular están íntimamente ligadas al trasplante hepático; la superespecialización me ha permitido dominar las diferentes opciones de resección y reconstrucción vascular”
Durante su trayectoria, ¿qué operación recuerda como la más difícil a la que ha tenido que enfrentarse? ¿Por qué motivos?
En mi carrera profesional he ido aumentando la complejidad de los casos que he tratado a medida que adquirido experiencia y conocimientos. Recuerdo casos de pacientes con recidivas de sarcomas y varias cirugías previas que acudían con tumores enormes y afectación de la aorta o de la cava. Posteriormente, gracias al trabajo en equipos multidisciplinares, afrontamos casos donde combinamos las resecciones vasculares, multiviscerales y óseas. Lo más importante es prever las posibles situaciones para contar en el equipo con los especialistas que el paciente pueda necesitar.
En el caso de los sarcomas, una de las dificultades que nos encontramos es que los pacientes vienen después de varias cirugías y, muchas veces, presentan muchas adherencias viscerales que complican enormemente la exploración quirúrgica y la resección completa de los tumores. Sería importantísimo que esos pacientes fueran tratados de entrada en los centros de referencia nacional, CSUR, de sarcomas. Eso se ha demostrado que mejora notablemente el pronóstico de los pacientes.
Más allá del trabajo que se realiza desde su especialidad, ¿cómo es la coordinación multidisciplinar con otros equipos o perfiles implicados en este tipo de operaciones?
Hoy en día no se entiende la cirugía como el “gran cirujano” en solitario. La excelencia es necesaria, pero se da por sentada. Si queremos marcar la diferencia y ofrecer a nuestros pacientes la mejor estrategia que aporte los mejores resultados de supervivencia y calidad de vida, es fundamental contar con un equipo multidisciplinar.
“Si queremos marcar la diferencia y ofrecer a nuestros pacientes la mejor estrategia que aporte los mejores resultados de supervivencia y calidad de vida, es fundamental contar con un equipo multidisciplinar”
En nuestro centro contamos con comités multidisciplinares específicos de sarcomas y de cirugía hepatobiliopancreática. En estos comités participan oncólogos médicos, radioterapeutas, radiólogos, patólogos y cirujanos. Cada uno aporta lo mejor de su especialidad y se deciden las maniobras a tomar en cada caso y en cada momento. Con la llegada de la inmunoterapia en algunas patologías como el colangiocarcinoma o la hepatocarcinoma, hemos aprendido la importancia de reevaluar cada cambio en la evolución del enfermo en estos comités. Así, a pacientes que inicialmente no tendrían opciones quirúrgicas, hemos visto que, con las respuestas a las nuevas terapias, podemos ofrecerles tratamientos de ablación local o incluso cirugía. De ahí la importancia de buscar equipos multidisciplinares con especial dedicación y no sólo “grandes cirujanos”.
