Juan León García
El manejo del riesgo vascular vive un cambio de paradigma, con “más evidencia científica, más herramientas diagnósticas y más opciones terapéuticas que nunca”, destaca el Dr. Daniel Escribano Pardo, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Oliver (Zaragoza), e integrante del grupo de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Sin embargo, “el verdadero reto sigue siendo trasladar todo ese conocimiento a la práctica clínica cotidiana de forma eficiente y realista”, observa el autor de un documento centrado en el riesgo residual en dislipemias como parte del ciclo APDay 2026.
En este contexto, el Dr. Escribano pone de relieve el papel “estratégico” de la atención primaria a la hora de detectar precozmente la dislipemia aterogénica, identificar el riesgo residual y actuar antes de que aparezcan los eventos vasculares ateroescleróticos, “una de las grandes oportunidades” en la actualidad “para mejorar pronóstico y calidad de vida”. Por ello, reclama apostar por la formación continuada y el abordaje multidisciplinar del paciente cardiometabólico, con el objetivo de “reducir el riesgo vascular global y prevenir eventos futuros”.
Valorar el perfil lipídico, ¿por qué es tan importante? ¿Es una práctica extendida y normalizada dentro de la consulta de atención primaria?
La valoración del perfil lipídico sigue siendo una herramienta esencial en la prevención cardiovascular porque gran parte del riesgo aterosclerótico está directamente relacionado con las alteraciones lipídicas. Hoy sabemos que no basta únicamente con conocer el cLDL; es necesario interpretar de forma global parámetros como c-no-HDL, triglicéridos o ApoB para estimar mejor la carga aterogénica real del paciente.
“La consulta de medicina familiar es, además, el escenario ideal para esta detección precoz, porque permite un seguimiento longitudinal y una intervención temprana sobre estilos de vida y tratamiento farmacológico”
En atención primaria esta práctica está ampliamente implantada y forma parte del abordaje habitual del riesgo vascular, especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes, obesidad o antecedentes vasculares. Sin embargo, en los últimos años estamos avanzando hacia una visión más precisa y personalizada del perfil lipídico. Cada vez somos más conscientes de que algunos pacientes alcanzan objetivos clásicos de cLDL y, aun así, mantienen un riesgo vascular elevado debido a alteraciones lipídicas residuales que pueden pasar desapercibidas si no ampliamos la evaluación.
La consulta de medicina familiar es, además, el escenario ideal para esta detección precoz, porque permite un seguimiento longitudinal y una intervención temprana sobre estilos de vida y tratamiento farmacológico.
La formación que imparte dentro de APDay 2026 se centra en identificar el riesgo residual en dislipemias. ¿Es, en general, correcta la detección de este factor de riesgo en los especialistas de medicina familiar y comunitaria? ¿Qué complicaciones están asociadas al riesgo residual?
La detección del riesgo residual ha mejorado mucho en los últimos años, pero todavía existe cierto infrarreconocimiento en la práctica clínica diaria. Tradicionalmente hemos focalizado gran parte de nuestros esfuerzos en reducir el cLDL, algo que sigue siendo prioritario, pero actualmente sabemos que hay pacientes que continúan presentando eventos vasculares pese a tener cifras aparentemente controladas.
Ese riesgo residual suele estar relacionado con factores como hipertrigliceridemia, partículas aterogénicas remanentes, aumento de ApoB, inflamación crónica o resistencia a la insulina. Precisamente ahí es donde debemos afinar más en la evaluación clínica.
Las complicaciones asociadas son muy relevantes: incremento del riesgo de infarto de miocardio, ictus, enfermedad arterial periférica y progresión de la aterosclerosis. Además, en pacientes con síndrome metabólico o diabetes tipo 2, este fenómeno adquiere todavía más importancia por la frecuente presencia de dislipemia aterogénica.
“Ese riesgo residual suele estar relacionado con factores como hipertrigliceridemia, partículas aterogénicas remanentes, aumento de ApoB, inflamación crónica o resistencia a la insulina”
La formación continuada en atención primaria resulta fundamental porque el médico de familia es quien identifica y sigue a estos pacientes desde fases muy precoces, pudiendo actuar antes de que aparezca el evento vascular.
El control del nivel de triglicéridos es un aspecto clave en la práctica clínica diaria en pacientes con riesgo cardiovascular alto. ¿Cómo contribuye la personalización de cada caso a un mejor manejo y control de este factor de riesgo?
La hipertrigliceridemia es un claro ejemplo de por qué necesitamos una medicina más individualizada. No todos los pacientes presentan el mismo perfil metabólico ni el mismo origen de la alteración lipídica. En muchos casos, los triglicéridos elevados reflejan resistencia a la insulina, obesidad visceral, diabetes tipo 2 o hábitos de vida inadecuados, y por tanto el abordaje debe adaptarse a cada situación concreta.
La personalización permite identificar mejor qué factores predominan en cada paciente y actuar de forma más eficaz. En algunos casos el pilar fundamental será la pérdida de peso y la reducción de carbohidratos refinados; en otros, optimizar el control glucémico o intensificar el tratamiento hipolipemiante.
Además, debemos valorar el riesgo vascular global y no solo una cifra aislada de triglicéridos. Un paciente con hipertrigliceridemia moderada y múltiples factores de riesgo puede requerir una actitud mucho más intensiva que otro con cifras similares pero bajo riesgo vascular.
El objetivo actual es avanzar hacia una medicina de precisión en dislipemias, integrando datos clínicos, analíticos y metabólicos para seleccionar la mejor estrategia terapéutica en cada paciente.
Y para ello disponemos de alternativas terapéuticas como el fenofibrato que se puede asociar con seguridad al tratamiento hipolipemiante considerado como gold standard y que son las estatinas y que modula el control de los factores lipídicos alterados ya comentados característicos del riesgo residual de la dislipemia aterogénica.
“La hipertrigliceridemia es un claro ejemplo de por qué necesitamos una medicina más individualizada”
Pone también el foco sobre los pacientes con diabetes tipo 2 por su alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, advierten que son necesarios biomarcadores como ApoB para determinar con precisión la carga aterogénica. ¿En qué punto estamos ahora en este sentido, con qué biomarcadores cuentan actualmente para determinar la situación de un paciente con DM2?
En los pacientes con diabetes tipo 2 hemos avanzado mucho en la comprensión del riesgo vascular, pero todavía existe margen de mejora en la estratificación individualizada. El cLDL sigue siendo un marcador fundamental, aunque sabemos que en diabetes puede infraestimar la verdadera carga aterogénica, especialmente cuando existen triglicéridos elevados y partículas cLDL pequeñas y densas.
Por eso biomarcadores como ApoB están adquiriendo cada vez más relevancia. La ApoB refleja el número total de partículas aterogénicas circulantes y permite estimar con mayor precisión el riesgo residual. Del mismo modo, el c-no-HDL se ha consolidado como un marcador muy útil, accesible y especialmente valioso en pacientes con dislipemia aterogénica.
Actualmente contamos con múltiples herramientas: perfil lipídico ampliado, ApoB, c-no-HDL, lipoproteína(a) en determinados pacientes y parámetros relacionados con inflamación o resistencia a la insulina. La tendencia futura va claramente hacia una caracterización más completa del riesgo cardiometabólico, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2, donde el riesgo vascular continúa siendo la principal causa de morbimortalidad.
El reto ahora es trasladar toda esta evidencia científica a la práctica clínica diaria de una forma sencilla, aplicable y coste-efectiva dentro de la atención primaria.
“La tendencia futura va claramente hacia una caracterización más completa del riesgo cardiometabólico, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2”
Los profesionales insisten cada vez más en la necesidad de extender el uso de la polipíldora en este tipo de pacientes que conviven con varias patologías crónicas. ¿Cuál sería, en su opinión, el escenario ideal en el uso de la polipíldora? ¿Qué beneficios ha demostrado, según la evidencia científica disponible?
La polipíldora o píldora combinada representa probablemente uno de los mejores ejemplos de medicina práctica orientada a mejorar la adherencia terapéutica, especialmente en pacientes con alto riesgo vascular y múltiples comorbilidades. El escenario ideal sería aquel paciente crónico complejo, frecuentemente con hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2 o antecedente de enfermedad vascular ateroesclerótica, que necesita varios fármacos de forma simultánea y prolongada en el tiempo.
En la práctica diaria vemos con frecuencia que el principal problema no es únicamente prescribir el tratamiento adecuado, sino conseguir que el paciente lo mantenga correctamente a largo plazo. Reducir el número de comprimidos facilita enormemente la adherencia, simplifica el tratamiento y mejora la persistencia terapéutica, algo especialmente importante en pacientes de edad avanzada o con pluripatología.
“En atención primaria tiene un valor añadido muy importante porque nos permite simplificar estrategias terapéuticas sin perder eficacia clínica”
La evidencia científica disponible demuestra que la polipíldora mejora el cumplimiento terapéutico y contribuye a un mejor control de factores de riesgo como presión arterial o cLDL. Además, diferentes estudios han mostrado una reducción de eventos vasculares mayores en prevención secundaria, precisamente gracias a esa mejora en la adherencia.
En atención primaria tiene un valor añadido muy importante porque nos permite simplificar estrategias terapéuticas sin perder eficacia clínica. Creo que el futuro del manejo de la enfermedad vascular ateroesclerótica pasa en gran medida por combinar medicina personalizada con tratamientos sencillos y fáciles de mantener para el paciente.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
