Redacción
A pesar de ser en gran medida prevenible, la carga mundial de las enfermedades periodontales está aumentando, estimándose en estos momentos la existencia de más de 1.100 millones de casos de periodontitis a nivel mundial. El imparable incremento de casos de periodontitis es un motivo de preocupación y requiere un giro sustancial en las estrategias y actuaciones que se han llevado a cabo hasta ahora. Así se ha puesto de manifiesto en una sesión científica y divulgativa promovida por la iniciativa ‘Principles For Oral Health’, fruto de la colaboración de la Fundación SEPA y Listerine.
Dr. Gustavo Ávila-Ortíz: «La prevención no puede ser pasiva ni reactiva, debe ser proactiva y considerando al paciente en su totalidad”
Según se ha indicado, el foco se debe poner, fundamentalmente, en la prevención (y no tanto en el tratamiento) que, en el caso de la periodontitis pasa por ser especialmente activos frente a la gingivitis (que generalmente le precede y que tiene un carácter más leve y es reversible). Bajo el título Global Experts take on The Periodontal Disease Crisis, los doctores Mariano Sanz (España), Elena Figuero (España), Gustavo Ávila-Ortíz (Estados Unidos) e Iain Chapple (Reino Unido) han abordado algunos de los aspectos más controvertidos y retos pendientes en este ámbito. La presentación ha tenido lugar en el marco del Día Mundial de la Salud Bucal, que anualmente se celebra el 20 de marzo.
La prevalencia mundial de periodontitis grave en 2017 se estimaba en un 11,2%, en 2021-2022 se incrementó hasta el 12,5% y para el 2030 se prevé que alcance un 13,1%. Aportando datos específicos de los Estados Unidos, el Dr. Gustavo Ávila-Ortíz, profesor del Departamento de Periodoncia y Medicina Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan, ha constatado una ligera disminución en la incidencia de periodontitis en este país, «y las proyecciones sugieren una incidencia relativamente estable, pero si analizamos los datos globales, las cifras son preocupantes». Por ello, ha señalado que «la prevención no puede ser pasiva ni reactiva, debe ser proactiva y considerando al paciente en su totalidad».
Dr. Ian Chapple: «Lo que estamos haciendo actualmente no funciona. El enfoque tradicional de tratar la enfermedad una vez que se ha desarrollado no es el adecuado: tenemos que ir más allá, hacia la prevención»
Estas enfermedades periodontales, al margen del enorme impacto directo e indirecto que tienen a nivel económico, generan importantes consecuencias: pérdida de dientes, problemas en el habla, dificultades para una correcta nutrición, reducción del autoestima, déficit de calidad de vida, y pérdida de salud y bienestar general. «Descuidar el tratamiento de la gingivitis puede aumentar significativamente los costes y disminuir los años de vida saludable», ha advertido la Dra. Paula Matesanz, presidenta de SEPA.
«Si consideramos que va en aumento el número de personas en el mundo con inflamación grave de las encías, debemos reconocer que lo que estamos haciendo actualmente no funciona. El enfoque tradicional de tratar la enfermedad una vez que se ha desarrollado no es el adecuado: tenemos que ir más allá, hacia la prevención, y empezar a centrarnos más en actuar antes, en intervenir sobre la gingivitis», ha indicado el Dr. Iain Chapple, profesor de Periodoncia y jefe de Investigación del Institute of Clinical Sciences de la Universidad de Birmingham (Reino Unido), quien considera que «nos enfrentamos a una verdadera pandemia de enfermedades periodontales».
Dra. Paula Matesanz: «Descuidar el tratamiento de la gingivitis puede aumentar significativamente los costes y disminuir los años de vida saludable»
Actuar antes
La gingivitis y la periodontitis son enfermedades de las encías causadas por el biofilm bacteriano, pero no son lo mismo: se diferencian principalmente en la gravedad y el daño que producen. Mientras que la gingivitis es una inflamación reversible de la encía, la periodontitis supone ya una infección más grave e irreversible que afecta al hueso que sostiene el diente, y que acarrea consecuencias más graves para la salud bucal y general.
En este sentido, el Prof. Mariano Sanz, catedrático de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y miembro del Patronato de Honor de SEPA, ha señalado que «el principal problema es que la mayoría de los pacientes sólo acuden al profesional de la salud bucal cuando su enfermedad periodontal ya está muy avanzada», aclarando que «cuando nos enfrentamos a una inflamación grave de las encías, se requieren, muchas veces, tratamientos complejos y que no siempre son accesibles para todos».
El principal factor causante de la gingivitis y la periodontitis es la acumulación de biopelícula dental. La evidencia muestra que prevenir estas enfermedades mediante el control del biofilm representa el enfoque más rentable, simple y eficiente. Se considera que el 95% de los problemas gingivales tempranos y periodontales leves se pueden controlar gracias a la atención primaria brindada por el odontólogo general y la higiene bucal realizada por el propio paciente.
El 95% de los problemas gingivales tempranos y periodontales leves se pueden controlar gracias a la atención primaria brindada por el odontólogo general y la higiene bucal realizada por el propio paciente
En busca de soluciones
Como pilares esenciales para actuar frente a la evolución de la enfermedades periodontales hacia formas más graves, hay dos aspectos clave: «contar con buenas herramientas de diagnóstico para identificarlas precozmente, y necesitamos mucho trabajo de capacitación y educación de todos los profesionales de salud bucal para que sean capaces de identificar las enfermedades periodontales en sus etapas más tempranas», ha apuntado el Dr. Sanz, recalcando que «no hay salud sin salud oral, tal y como ha reconocido recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, sin embargo, no se entiende que aún no haya incluido a la higiene bucal como parte de los factores indispensables para tener un estilo de vida saludable».
El control mecánico del biofilm es la base para prevenir y actuar frente a las enfermedades periodontales. Consiste en la eliminación física de la placa bacteriana de las superficies dentales y encías mediante acciones manuales o instrumentales, sin usar productos químicos como principal mecanismo. El biofilm es una comunidad de bacterias organizada que se adhiere a los dientes y tejidos bucales, protegida por una matriz que ellas mismas producen, siendo la principal causante de enfermedades como la caries dental y la gingivitis.
Dr. Mariano Sanz: «No se entiende que aún no haya incluido a la higiene bucal como parte de los factores indispensables para tener un estilo de vida saludable»
Este control mecánico se basa, fundamentalmente, en la realización de la higiene oral diaria con el cepillado dental (2–3 veces al día), acompañado de otros recursos básicos (como son el uso de hilo dental, los cepillos interdentales y los limpiadores linguales). El cepillado es la herramienta principal, ya que desorganiza el biofilm antes de que se vuelva más resistente.
Sin embargo, como ha advertido la Dra. Elena Figuero, coordinadora del grupo de investigación «Etiología y Terapéutica de Enfermedades Periodontales y Periimplantarias» (ETEP) en la Universidad Complutense de Madrid (UCM), «con el control mecánico de la placa bacteriana no es suficiente para algunos casos, se necesitan otros recursos adicionales».
¿Por qué? Entre otros motivos, según esta experta, porque «el paciente no suele implementar correctamente las medidas clásicas de higiene bucal (durante un tiempo inadecuado, ejecutadas de forma deficiente,…), se emplean muy poco los dispositivos interdentales (<10%), existe una tendencia a que la placa vuelva con el tiempo a los niveles basales y porque con estos recursos, en ocasiones, no se consiguen controlar otros biofilms orales».
Las medidas clásicas de higiene bucal, basadas en el control mecánico del biofilm, son indispensables pero, en algunos casos, resultan insuficientes
Antisépticos orales
Por ello, en casos indicados es necesario emplear terapias coadyuvantes para la inflamación gingival, que ayudan en el control químico del biofilm. Dadas las limitaciones de la higiene bucal mecánica y la alta prevalencia de gingivitis y periodontitis en todo el mundo, los expertos que forman parte de la iniciativa ‘Principles’ aseguran que la población general podría beneficiarse del uso de antisépticos como complemento a la eliminación mecánica de la biopelícula.
Atendiendo a los estudios publicados hasta la fecha, la Dra. Figuero, que forma parte del Patronato de la Fundación SEPA, ha comentado que «el uso de antisépticos orales específicos, como complemento al control mecánico del biofilm, es eficaz para reducir los niveles de placa bacteriana y controlar la inflamación gingival». De hecho, ha destacado que «los antisépticos pueden ser de gran ayuda en el tratamiento de la gingivitis y la periodontitis, y en la prevención de la recurrencia de la periodontitis».
A pesar de algunas controversias planteadas recientemente, los expertos reunidos en este foro, apoyándose en la evidencia científica existente, corroboran que los antisépticos tienen un perfil de seguridad aceptado, aunque pueden aparecer efectos secundarios con su uso. Por eso, aconsejan, que su empleo esté indicado y pautado por un profesional, atendiendo a las necesidades particulares del paciente. En general, como aclara la Dra. Figuero, «la población general puede beneficiarse de su uso como complemento, pero es importante que los profesionales de la salud identifiquen a los pacientes que más se beneficiarán, considerando tanto los factores locales como generales».
El uso de antisépticos orales específicos, como complemento, es eficaz para reducir los niveles de placa bacteriana y controlar la inflamación gingival
Entre los factores generales que pueden considerarse como determinantes para aconsejar el empleo de antisépticos, destacan tres: el estado de salud general, especialmente con un grado de inmunosupresión, por ejemplo, diabetes; la fragilidad o edad avanzada; y los pacientes con destreza limitada, prótesis permanentes, temporales o con baja motivación.
Ya como factores locales que pueden incidir en la indicación de estos recursos, se encuentran: la presencia de altos niveles de inflamación gingival (por ejemplo, >10% de sangrado al sondaje en pacientes con prótesis dentales), el acceso inadecuado para la limpieza alrededor de los dientes o implantes (por ejemplo, apiñamiento dental, restauraciones sobresalientes), la existencia de implantes dentales y/o restauraciones protésicas extensas en pacientes susceptibles, la presencia de factores anatómicos que pueden actuar como factores de retención de biopelícula o de lesiones dentales.
De forma más práctica, clínicamente hay tres aspectos a considerar para indicar el uso de antisépticos orales: la capacidad: dificultades de destreza o acceso a determinadas zonas de la cavidad bucal o falta de adherencia a medidas de higiene mecánica; signos clínicos: sangrado al sondaje persistente, puntuación elevada en el índice gingival, control deficiente de la placa a pesar de las instrucciones; contexto de riesgo: antecedentes de periodontitis, baja laboral por esta causa, asistencia irregular a las citas de mantenimiento.
En este sentido, y para resolver una confusión habitual entre la población general, se insiste en la necesidad de distinguir entre lo que es un agente antiséptico y un desinfectante. El antiséptico es una sustancia que previene o detiene el crecimiento o la acción de los microorganismos, inhibiendo su actividad o destruyéndolos. Por su parte, el desinfectante es un agente que elimina muchos o todos los microorganismos patógenos, excepto las esporas bacterianas, en objetos inanimados.
Dra. Figuero: «La mayor evidencia científica la acumulan los antisépticos, cuyo uso coadyuvante reduce de forma clínica y estadísticamente significativa la inflamación gingival»
Como ha informado la Dra. Figuero, «la mayor evidencia científica la acumulan los antisépticos, cuyo uso coadyuvante reduce de forma clínica y estadísticamente significativa la inflamación gingival». Sin embargo, dentro del grupo de antisépticos también se advierten diferencias sustanciales en cuanto a su eficacia. En estudios de referencia, los aceites esenciales y la clorhexidina muestran el mayor efecto sobre la placa bacteriana, mientras que los aceites esenciales, el copolímero de triclosán, la clorhexidina (en concentraciones ≥ 0,10%) y el cloruro de cetilpiridinio (> 0,05%) documentan el mayor efecto frente a la gingivitis.
Respecto al formato más adecuado del antiséptico para lograr el mejor control diario de la biopelícula y la inflamación, los expertos reconocen ventajas diferenciales de los enjuagues bucales respecto a los dentífricos. «Su farmacocinética es más favorable, su efecto es independiente de la capacidad del paciente para cepillarse los dientes, alcanza zonas de difícil acceso (amígdalas), son fáciles de usar y bien tolerados por los pacientes», ha expuesto la Dra. Figuero. Aunque los dentífricos son un vehículo ideal (desde una perspectiva preventiva), su farmacocinética es menos predecible, en ocasiones no es posible cepillarse los dientes, no alcanza zonas de difícil acceso y la formulación es compleja para algunos agentes.
La Fundación SEPA, en colaboración con Listerine, lidera esta iniciativa de «Principios para la Salud Bucal», un ambicioso acuerdo global para promover la salud periodontal y garantizar que los profesionales de la salud bucodental tengan acceso a los fundamentos de la prevención primaria, secundaria y terciaria de la periodontitis.
