Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
La amiloidosis cardiaca es una enfermedad grave en la que hay un gran infradiagnóstico, dado que algunos de los síntomas pueden confundirse con otras patologías del corazón. No obstante, teniendo en cuenta el arsenal terapéutico disponible en la actualidad, como explica el Dr. Javier Limeres, cardiólogo y miembro de la Unidad de Cardiopatías Familiares en el Hospital Universitari Vall d’Hebron, identificar esta patología es crucial para los pacientes, ya que se puede controlar y ralentizar su avance de manera eficaz con un impacto muy positivo a nivel de calidad de vida de aquellos pacientes que la padecen.
¿Cuáles son las causas subyacentes al desarrollo de la amiloidosis cardiaca y qué subtipos o clasificaciones hay dentro de esta enfermedad?
Las causas exactas por las que precipitan las proteínas amiloides, que provocan los distintos tipos de amiloidosis cardiaca, no las sabemos. Pero una de las más frecuentes es la relacionada con la transtiretina, que es una proteína que todos tenemos en el cuerpo, pero, en algunas personas en un determinado momento de su vida, empieza a plegarse mal y a depositarse, sin conocer el motivo concreto.
«La amiloidosis cardiaca es una enfermedad lenta y progresiva con unos síntomas muy insidiosos a los que se daba muy poco valor o se confundían con otros, pensando que podía tratarse de algo pasajero»
En otros tipos de amiloidosis, sí que sabemos su causa. Por ejemplo, en algunos pacientes que tienen un cáncer de sangre, la enfermedad produce un exceso de esta proteína y se empieza a depositar en los diferentes tejidos.
De forma general, la amiloidosis cardiaca se produciría por un depósito de proteína anómala entre las propias fibras del corazón, como si de un cemento se tratase, impidiendo que el corazón funcione bien y, como consecuencia, empiece a fracasar la funcionalidad del músculo del corazón.
Existen muchos tipos de amiloidosis, principalmente dos: la amiloidosis por transtiretina que afecta al corazón y la de cadenas ligeras (AL) asociada a tumores hematológicos. Luego, dentro de la amiloidosis por transtiretina, habría una forma que denominamos wild type o salvaje, que es la que se produce sin que haya necesidad de la presencia de una mutación en el ADN, y otra que sí se produce como consecuencia de una mutación y, en consecuencia, es hereditaria, pudiendo transmitirse de padres a hijos.
¿Cuáles son las razones detrás del infradiagnóstico de esta patología y desde dónde se ha de actuar?
Las causas del infradiagnóstico han sido muchas a lo largo del tiempo. Durante muchos años ha sido una enfermedad para la que no teníamos ninguna solución para los pacientes; y diagnosticarla, y no poder hacer nada al respecto, era una cuestión muy difícil.
Evidentemente, hay otras causas, como que es una enfermedad lenta y progresiva con unos síntomas muy insidiosos a los que, en ocasiones, es difícil darle valor, o bien se confundían con otros, pensando que podría tratarse de algo pasajero.
Durante muchos años ha sido una enfermedad para la que no teníamos ninguna solución para los pacientes; y diagnosticarla, y no poder hacer nada al respecto, era una cuestión muy difícil
Por ejemplo, si un paciente tiene factores de riesgo, una edad avanzada, y manifiesta que empieza a sufrir ahogos, lo más probable es que tenga una insuficiencia cardiaca por una cardiopatía hipertensiva, y probablemente es la primera sospecha médica; lo que sucede es que el curso clínico de la amiloidosis cardiaca no es igual que el de una insuficiencia cardíaca al uso.
Y es entonces, ante una falta de respuesta al tratamiento, o un curso clínico desfavorable, cuando se puede empezar a sospechar que haya algo más allá, y pueda tratarse de una amiloidosis.
Por ello, según se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad, se ha hecho un esfuerzo muy importante por parte de sociedades científicas y la comunidad médica para educar tanto a la sociedad como a los profesionales implicados, ayudándoles a reconocer los síntomas o signos de alarma y estableciendo un umbral más bajo para sospechar la presencia de esta enfermedad.
Para lograrlo, se han intentado simplificar las pautas para su diagnóstico, a través de determinados algoritmos que utilizamos en la práctica clínica de una forma rápida y sencilla, permitiendo el diagnóstico incluso cada vez en fases más tempranas, que es uno de los principales avances que se ha logrado en los últimos años.
Se han intentado simplificar las pautas para su diagnóstico, a través de determinados algoritmos que utilizamos en la práctica clínica de una forma rápida y sencilla
¿Qué necesidades hay, formativas o de otra índole, para mejorar el diagnóstico de esta enfermedad?
Fundamentalmente, las que respectan a la comunidad médica, porque la sintomatología de los pacientes de amiloidosis cardiaca es común a otras patologías como la insuficiencia, una valvulopatía o una miocardiopatía isquémica tras un infarto.
En todos estos casos, el paciente manifiesta encontrarse mal y salta la alarma, pero ahora se han creado herramientas como calculadoras o sistemas de alerta informáticos que pueden llevar con más facilidad a determinar en qué casos se puede tratar de una amiloidosis cardiaca, favoreciendo el diagnóstico diferencial.
Con estas herramientas se puede saber si un paciente, en función de unos criterios, tiene una probabilidad mayor o menor de padecer una amiloidosis. Por lo que implementar estas herramientas, que pueden estar en la propia cabeza de los facultativos, puede ayudar a certificar la sospecha y definir qué pruebas se necesitan para establecer el diagnóstico.
¿Cómo influye diagnosticar esta patología tan pronto sea posible de cara a su manejo?
En los últimos años, con todos los ensayos clínicos de moléculas que han ido surgiendo hemos visto que los pacientes que mejor respuesta tienen son los que se diagnostican en fases más tempranas de la enfermedad, ya que se ha observado que la supervivencia es mejor y la morbimortalidad más baja. Al saber que se obtienen mejores resultados cuanto antes empezamos con estos tratamientos, intentamos diagnosticarles tan pronto como sea posible.
No obstante, y pese a esta máxima, dado que cada vez tenemos mejores tratamientos, vemos mejorías significativas en la función cardiaca y calidad de vida en pacientes con un diagnóstico más tardío.
Lo que sí concluiría es que, a día de hoy, con la información que tenemos, parece que cuanto más pronto diagnostiquemos la amiloidosis cardiaca, mejores resultados seremos capaces de obtener, pero teniendo en cuenta que, aunque identifiquemos la enfermedad más tarde, gracias a las nuevas moléculas que están surgiendo también podemos lograr buenos resultados.
En este sentido, ¿cómo diría que ha evolucionado el abordaje farmacológico de la amiloidosis cardiaca?
Desde mi experiencia y que compartimos el resto de profesionales que trabajan con amiloidosis cardiaca, diría que es la patología donde más rápidamente se han desarrollado terapias con resultados de alto impacto.
En áreas como las infecciones, se pueden ir descubriendo nuevos antibióticos o soluciones para problemas que van surgiendo, pero la amiloidosis cardiaca ha pasado de ser una enfermedad mortal sin ningún tipo de tratamiento a contar con muchas moléculas que actúan a diferentes niveles para revertir o controlar la enfermedad.
Entonces, en muy poco tiempo, se ha pasado de hacer una medicina paliativa a una medicina de precisión, con unos resultados espectaculares en cuanto al manejo farmacológico.
En muy poco tiempo, se ha pasado de hacer una medicina paliativa a una medicina de precisión, con unos resultados espectaculares en cuanto al manejo farmacológico
Más allá de la eficacia, ¿cómo ha impactado la llegada de innovación terapéutica a nivel de seguridad y calidad de vida?
Esto varía en función de la molécula que usemos. Pero, por ejemplo, existen tratamientos basados en ARN, que son moléculas que impiden, en este caso, la síntesis de la transtiretina.
Cuando se empezaron a diseñar, se tenía miedo de que, al utilizar el ARN, se produjesen problemas a diferentes niveles, como los relacionados con la diseminación de la molécula, con la eliminación de la producción de la proteína o el impacto que pudiera ocasionar su eliminación en el organismo con el paso de los años, entre otros.
Ahí surgió un miedo inicial y se crearon unos antídotos, los anti-ARN, que finalmente no tuvieron que utilizarse nunca porque se vio que no pasaba absolutamente nada. Pasa lo mismo con las pastillas estabilizadoras de la transtiretina, que controlan los niveles de la proteína en sangre evitando su depósito; y, por ejemplo, en este caso, teníamos miedo de que cuando se administraran este tipo de tratamientos interaccionasen con el transporte de la propia transtiretina o con otras moléculas de la sangre como la vitamina A, produciendo problemas de ceguera o similares.
La seguridad de los estabilizadores de la transtiretina es altísima y contamos con muchos años de seguimiento que nos han permitido ver que el beneficio supera claramente a los riesgos
Pero, de la misma manera, hemos visto que este tipo de terapias no tienen efectos graves a largo plazo y que son bien tolerados. De hecho, la seguridad de los estabilizadores de la transtiretina es altísima y contamos con muchos años de seguimiento que nos han permitido ver que el beneficio supera claramente a los riesgos.
¿Qué importancia tiene la estabilización de la transtiretina para mejorar la calidad de vida de los pacientes?
Lo que está claro es que antes veíamos a pacientes para los que no teníamos ningún tratamiento y se producía un deterioro progresivo; por ejemplo, en los casos con transtiretina wild type, desarrollando una insuficiencia cardiaca que derivaba en que los pacientes tolerasen peor los fármacos para su control y que necesitaran cada vez más tratamiento diurético para eliminar los líquidos.
Entonces, ibas viendo cómo se deterioraba el paciente, de la misma manera que puede ocurrir con los pacientes oncológicos. En el caso de la amiloidosis cardiaca mutante, la calidad de vida iba a peor, también desarrollando en algunos casos polineuropatía neurológica, mucho más evidente en este subtipo.
En estos pacientes observábamos que tenían dificultades para coger objetos, percibir la sensibilidad o manifestaban dolor en brazos y piernas, notando cómo cada vez estos síntomas iban a más.
Con estos tratamientos estabilizadores, al estabilizar la transtiretina y prevenir la formación de nuevos depósitos de amiloide, los pacientes no solo detienen la progresión sino que incluso mejoran.
Con todo lo anterior, ¿cuáles diría que son las necesidades no cubiertas o los desafíos de cara a optimizar el abordaje de los pacientes con amiloidosis cardiaca?
Creo que la principal duda que tenemos a día de hoy desde la comunidad científica es saber cuál es el tratamiento específico que requiere cada paciente.
Disponemos de diferentes moléculas que actúan a niveles distintos, pero no terminamos de saber si un paciente irá mejor con una, con otra o quizá con ambas a través de distintos tipos de combinaciones. Incluso un paciente puede necesitar una combinación determinada en un momento concreto del curso de la enfermedad y que luego no sea necesaria.
En este sentido, todavía necesitamos fenotipar bien la patología y lo que le está sucediendo al paciente, midiendo bien la transtiretina para saber qué molécula o qué suma de ellas escoger.
Considero que el futuro del manejo de la amiloidosis cardiaca avanzará en este sentido, definiendo de manera más precisa qué pasa a cada paciente para avanzar en la medición y realizar una selección farmacológica más personalizada en cada caso.
