Fátima del Reino Iniesta
El manejo de las infecciones en el paciente crítico está experimentando grandes cambios gracias al diagnóstico precoz, la medicina de precisión y las estrategias de optimización del tratamiento antibiótico. Para el Dr. Rafael Zaragoza, intensivista y vicepresidente del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) y jefe de servicio de Medicina Intensiva del Hospital Dr. Peset de Valencia, la clave está en «tratar muy pronto con el antibiótico adecuado y desescalar cuanto antes», un enfoque que se articula hoy en torno a los programas PROA, donde los intensivistas desempeñan un papel central.
Esto permite que se pueda administrar el antibiótico específico cuando se detecta la resistencia, algo que antes no era posible. «Hoy en día podemos pautar antibióticos a nuestros pacientes casi a la carta». Además, destaca que las técnicas moleculares permiten reducir el tiempo de diagnóstico de 48 a dos horas.
¿Qué impacto real tienen las infecciones por bacterias multirresistentes en la evolución y mortalidad del paciente crítico?
El impacto es mucho. Está demostrado en la literatura científica y en los estudios de cohortes que se hacen en todo el mundo, y también en nuestras propias unidades, que padecer una infección por un microorganismo multirresistente puede incluso duplicar la mortalidad en comparación con una infección causada por un microorganismo sin resistencias.
«Una infección por un microorganismo multirresistente puede incluso duplicar la mortalidad»
¿Estamos viendo más multirresistencias ahora que hace 10 o 15 años? ¿A qué lo atribuye?
En términos globales, creo que las resistencias se están manteniendo, pero es cierto que ya son muy elevadas. Ha habido un esfuerzo muy importante en todas las unidades de cuidados intensivos de este país para intentar controlar los microorganismos multirresistentes a través del programa Resistencia Zero. Los datos están, digamos, estacionarios, pero partimos de cifras muy altas. Por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa presenta resistencias de hasta el 40% frente a determinados antibióticos, lo que significa que en casi una de cada dos ocasiones podemos equivocarnos en el tratamiento antibiótico empírico inicial.
Las causas son múltiples. Algunas vienen del ámbito comunitario, como el uso de antibióticos en la ganadería o en agricultura para prevenir plagas, que ya generan resistencias de base. Probablemente estas no sean las más relevantes para nuestros pacientes, pero sí lo es el uso indiscriminado de antibióticos por parte de la población y en la práctica habitual de la medicina comunitaria.
Además, los pacientes viven más tiempo. A nivel global se ha reducido claramente la mortalidad en muchas patologías, pero el paciente se vuelve más crónico. Existen numerosos tratamientos que producen inmunodepresión y, aunque los pacientes sobreviven más, lo hacen con un mayor riesgo de infecciones a lo largo de su enfermedad. Como ya han recibido antibióticos previos bien pautados, los microorganismos acaban desarrollando resistencias a esos fármacos.
Otro aspecto clave es la duración del tratamiento antibiótico. Está demostrado que cuanto más tiempo se trata una infección con un antibiótico, mayor es la probabilidad de que el microorganismo desarrolle resistencia. Por eso, lo que debemos hacer son ciclos cortos de tratamiento.
Durante la reciente reunión del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis de la Semicyuc celebrada en Valencia, uno de los mensajes clave del encuentro ha sido la importancia de diagnosticar antes y mejor. ¿Qué aportan las técnicas moleculares frente a los métodos tradicionales? ¿Se está utilizando la inteligencia artificial en UCI para ayudar en la detección de infecciones?
Las técnicas moleculares, a las que muchas veces llamamos técnicas rápidas, aportan fundamentalmente tiempo. Con los métodos tradicionales, desde que se obtiene una muestra hasta que se dispone del resultado pueden pasar entre 24 y 48 horas. Con técnicas de biología molecular, dependiendo del tipo de muestra y de la técnica empleada, el resultado puede estar disponible en aproximadamente dos horas.
Esto es clave, porque si inicio hoy un tratamiento antibiótico y no sé hasta dentro de 48 horas si es el adecuado, el paciente puede estar prácticamente como si no recibiera tratamiento. En cambio, estas técnicas rápidas nos ayudan especialmente a descartar la multirresistencia, lo que nos permite saber antes si estamos acertando.
«Técnicas rápidas nos ayudan especialmente a descartar la multirresistencia, lo que nos permite saber antes si estamos acertando»
La inteligencia artificial (IA) ya está ayudando en muchos procesos. Es fundamental conocer la flora local de cada hospital, porque los microorganismos no son los mismos en todos los centros. Si alimentamos un sistema de inteligencia artificial con los datos microbiológicos propios de cada hospital, ese sistema puede llegar a recomendar el antibiótico más adecuado para los microorganismos locales. Esto ya está empezando a llegar.
Además, la IA ya se está utilizando para detectar de forma precoz a los pacientes con sepsis. Existen experiencias desarrolladas, por ejemplo, en Mallorca con el Dr. Marcio Borges, dentro del Código Sepsis, que permiten identificar a los pacientes incluso antes de que desarrollen plenamente la sepsis. Esto es fundamental, porque está demostrado que cuanto antes se administra el antibiótico a un paciente grave, mejor es su pronóstico.
Otra de las conclusiones fue la importancia de reducir la duración de los tratamientos. ¿Cómo cambia el pronóstico del paciente cuando se acierta con el antibiótico desde el inicio? ¿Menos días de antibiótico pueden significar también menos resistencias?
A este proceso lo llamamos desescalada, y es algo que cada vez hacemos más en las unidades de cuidados intensivos. Cuando existe sospecha de un microorganismo multirresistente, se inicia un tratamiento con un antibiótico de muy amplio espectro para cubrir el mayor número de patógenos posible. Sin embargo, ese antibiótico no se puede mantener mucho tiempo, porque su uso repetido favorece la aparición de resistencias. Tenemos que tratar muy pronto con el antibiótico adecuado para ese microorganismo y si podemos desescalar cuanto antes.
Las técnicas rápidas nos permiten saber en poco tiempo si el microorganismo es multirresistente o no. Si no lo es, podemos retirar ese antibiótico de amplio espectro en 24 horas y sustituirlo por otro más dirigido, igualmente eficaz, pero con menor impacto ecológico. Esto protege los antibióticos nuevos, reduce resistencias y, además, suele implicar el uso de fármacos más baratos. Es decir, la desescalada es beneficiosa en todos los sentidos.
En ese mismo encuentro también se ha hablado de una nueva generación de antibióticos. ¿Qué los diferencia de los anteriores? ¿Qué papel juegan estos nuevos fármacos en la medicina de precisión aplicada al paciente crítico?
Actualmente podemos pautar antibióticos casi a la carta. Estos nuevos antibióticos se han desarrollado específicamente para cubrir las resistencias más problemáticas. Por ejemplo, frente a determinadas carbapenemasas o metalobetalactamasas, antes no disponíamos de antibióticos activos y ahora sí los tenemos.
En el momento en que detectamos la resistencia, podemos administrar ese antibiótico específico, algo que antes no era posible. Además, estos nuevos fármacos son mucho más activos frente a determinados microorganismos multirresistentes y también más seguros. Antes prácticamente solo disponíamos de colistina, que era menos eficaz y mucho más tóxica.
«En el momento en que detectamos la resistencia, podemos administrar ese antibiótico específico, algo que antes no era posible»
Los estudios de colonización por bacterias multirresistentes ya son rutina en muchas UCI. ¿Por qué son tan importantes?
Son fundamentales porque nos permiten elegir el antibiótico de forma más precisa. Cuando un paciente ingresa en la UCI, realizamos estudios de colonización en piel, recto, axila y orofaringe. Esto nos permite saber si el paciente no está colonizado, si lo está por bacterias sensibles o si es portador de un microorganismo multirresistente.
La colonización no implica infección, pero sí un riesgo elevado. Si un paciente colonizado desarrolla una infección, algo desgraciadamente frecuente en UCI, es muy probable que esté causada por ese mismo microorganismo. Por eso sabemos que debemos cubrirlo de forma empírica hasta disponer de los resultados microbiológicos.
Estos estudios se repiten al menos una vez por semana, idealmente dos, para conocer en todo momento el estado de colonización. Además, permiten aplicar medidas de aislamiento más estrictas y evitar la transmisión a otros pacientes. Esto es seguridad del paciente y es una práctica ya implantada en todas las UCI de España.
«Preservar la microbiota es parte esencial de la medicina de precisión en UCI»
En los últimos años se habla mucho de la microbiota intestinal. ¿Qué relación tiene con la aparición de multirresistencias? ¿Cree que en el futuro la protección de la microbiota será parte esencial del tratamiento en UCI?
Sin duda, la protección de la microbiota será parte esencial del tratamiento en UCI. La microbiota normal cumple una función defensiva. Mantener una flora no alterada significa conservar esa barrera natural frente a infecciones.
Cuando utilizamos antibióticos muy agresivos que eliminan de forma indiscriminada la flora intestinal, especialmente los anaerobios, aumentamos el riesgo de nuevas infecciones o de infecciones graves como la producida por Clostridioides difficile.
Los nuevos antibióticos ayudan también en este sentido, porque tienen dianas mucho más específicas y no actúan contra microorganismos que no es necesario cubrir. Esto encaja perfectamente con el concepto de medicina de precisión. Preservar la microbiota es, en definitiva, mejorar la evolución del paciente.
