Juan León García
Redefinir la práctica clínica en las otitis es “un ejercicio de honestidad profesional”, declara el Dr. Jesús Ortega Martínez, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Navarrete (La Rioja), y miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Estas afecciones óticas son responsables de gran parte del consumo de antibióticos y un riesgo de cara al desarrollo de resistencias antimicrobianas. El médico de familia tiene una labor importante si, a través de su “herramienta más valiosa” como es “el tiempo y la palabra”, generan confianza en los pacientes para que estos no hagan uso de antibióticos si no es necesario. “Si su médico le dice que el oído de su hijo no necesita antibiótico hoy, es porque está aplicando criterios de seguridad y excelencia clínica”, se reafirma el Dr. Ortega, autor de un documento sobre manejo de las otitis para el ciclo APDay 2026.
Habla de “redefinir la práctica clínica”. ¿Por dónde sería más urgente comenzar a reescribir el manejo de la otitis en atención primaria?
Para redefinir la práctica clínica en el manejo de la otitis en atención primaria, la prioridad más urgente es reducir el uso innecesario de antibióticos orales, especialmente en la otitis externa y en casos leves de otitis media aguda.
Los pilares para comenzar esta “reescritura” del manejo clínico serían, por un lado, priorizar el tratamiento analgésico y tópico en la Otitis Externa (OE). Es urgente cambiar la tendencia de prescribir antibióticos orales en la OE difusa, ya que entre el 15% y el 40% de estos pacientes los reciben de forma innecesaria.
“Es recomendable optimizar las pautas antibióticas (cuando sean necesarias) incluyendo el uso de pautas cortas”
Además, hace falta implementar la “actitud expectante» y la Prescripción Diferida. En la Otitis Media Aguda (OMA), el 80% de los casos se resuelven espontáneamente sin necesidad de antibióticos. Con un impacto notable: la prescripción diferida puede reducir el consumo de antibióticos entre un 30% y 50% sin aumentar las complicaciones.
Otro aspecto a tener en cuenta es el rigor en el diagnóstico otoscópico. Para evitar el sobretratamiento, es fundamental basar el diagnóstico de la OMA en hallazgos otoscópicos claros y no solo en síntomas inespecíficos.
Por último, es recomendable optimizar las pautas antibióticas (cuando sean necesarias) incluyendo el uso de pautas cortas. El uso de ciclos de 5 días en casos no complicados (niños >2 años y adultos) reduce las resistencias y los efectos adversos sin comprometer la curación.
La otitis es una de las principales causas del aumento de las resistencias antibióticas. ¿Qué hábitos habría que cambiar de manera urgente en la consulta de primaria para reducir su alto impacto?
Para reducir el alto impacto de las resistencias antibióticas en el manejo de la otitis desde la consulta de atención primaria, es necesario un cambio de hábitos urgente basado en cuatro pilares.
El primero es eliminar el uso innecesario de antibióticos orales en la Otitis Externa (OE), implementando el uso de analgesia como pilar fundamental del tratamiento y elegir estrictamente tratamiento antibiótico tópico.
En paralelo, implementar la “Actitud expectante” y la “Prescripción Diferida” en la Otitis Media Aguda (OMA) ya comentadas. Al igual que el ajuste de las pautas de tratamiento: dosis altas y duración corta. La cuarta clave es el rigor en el diagnóstico otoscópico. Con el fin de evitar el sobretratamiento, se debe sustituir el diagnóstico basado solo en síntomas por una exploración física rigurosa.
“Para reducir las resistencias uno de los pilares es eliminar el uso innecesario de antibióticos orales en la otitis externa, implementando el uso de analgesia como pilar fundamental del tratamiento y elegir tratamiento antibiótico tópico”
En conclusión, el cambio urgente reside en “desprescribir” la vía oral en la otitis externa, implementar una buena analgesia y esperar antes de tratar en la OMA y, cuando sea indispensable, usar dosis altas en tiempos cortos.
Por tanto, ¿en qué supuestos se debe pasar a prescribir tratamiento antibiótico y cuál sería la primera opción farmacológica en otitis externa, media aguda y media crónica?
Cuando hablamos de otitis externa (OE), se debe prescribir antibiótico por vía tópica como tratamiento estándar para la otitis externa aguda difusa. La vía oral quedará para algunas excepciones, como casos de celulitis o forúnculo en el conducto auditivo externo (CAE), pacientes inmunodeprimidos, ante la sospecha de otitis externa maligna o cuando hay falta de respuesta al tratamiento tópico tras 48-72 horas con progresión clínica. La primera opción farmacológica en otitis externa sería la vía tópica, ciprofloxacino 0,3% (con o sin corticoide) es la primera elección por ser eficaz y seguro incluso si hay sospecha de perforación timpánica.
Para las otitis media aguda (OMA), se debe prescribir antibiótico como tratamiento inmediato en menores de 6 meses, niños de 6-24 meses con OMA bilateral o cualquier paciente con OMA grave (otorrea, fiebre >39 ºC o otalgia intensa >48 horas). O si tras observación no hay mejoría en las siguientes 48-72 horas de actitud expectante (“espera vigilante”) o mediante prescripción diferida.
La primera opción farmacológica sería amoxicilina a dosis altas, como tratamiento de elección para cubrir el neumococo, con pautas cortas de 5 días en casos no complicados (niños >2 años y adultos). La alternativa a este tratamiento es amoxicilina/clavulánico (80-90/10 mg/kg/día en niños o 1.000/125 mg en adultos) si hay fracaso terapéutico a las 48-72 horas o en OMA grave.
“El 90% de los procesos de otalgia se resuelven en atención primaria. La derivación a Otorrinolaringología (ORL) no es la norma”
Por último, en una otitis media crónica (OMC), el momento de prescribir antibiótico debe ser cuando la enfermedad está activa, es decir, existe perforación con otorrea. El tratamiento tópico es la primera opción farmacológica, con ciprofloxacino tópico como elección ante la presencia de otorrea. Si no hay cierre tras 6 meses de inactividad (perforación seca), se recomienda la derivación para timpanoplastia.
¿Es habitual la derivación a ORL en pacientes con otitis? ¿Cómo es la coordinación entre niveles asistenciales y en qué aspectos cree que se debería mejorar esta comunicación?
Como médicos de familia, el 90% de los procesos de otalgia se resuelven en atención primaria. La derivación a Otorrinolaringología (ORL) no es la norma, sino la excepción reservada para casos específicos donde la evolución clínica no es la esperada o existe un riesgo de secuelas.
Según los protocolos que manejamos, la derivación se activa principalmente, entre otros supuestos, en otitis Media Aguda Recurrente (OMAR). Cuando se cumplen los criterios de 3 o más episodios en 6 meses, o 4 o más en un año (siendo el último en el semestre previo). Aquí la coordinación es vital para valorar la colocación de tubos de drenaje transtimpánico.
Si el paciente presenta otitis media con exudado (OME) persistente. Si la hipoacusia o la presencia de líquido en el oído medio persiste más de 3 meses.
También se recomienda derivación en otitis externa maligna o necrotizante. Ante cualquier sospecha en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos, la derivación debe ser urgente.
Entre otras, también por complicaciones intratemporales, como mastoiditis, parálisis facial o laberintitis.
Actualmente, la coordinación se basa en guías de práctica clínica compartidas (como las que presentamos en estos artículos).
“Si un paciente recibe mensajes contradictorios sobre cuándo tomar antibiótico, la estrategia de “espera vigilante” fracasa y aumentamos las resistencias bacterianas”
No obstante, para “redefinir la práctica clínica”, la comunicación entre niveles asistenciales debe evolucionar en tres puntos clave. Uno es la teleconsulta y teleotoscopia. Sería fundamental generalizar el uso de otoscopios digitales en los centros de salud que permitan enviar imágenes en tiempo real al especialista. Esto evitaría desplazamientos innecesarios y agilizaría el diagnóstico en casos dudosos.
Otra propuesta es adoptar protocolos de “Vuelta” (Contrarreferencia). A menudo, tras una intervención (como la colocación de drenajes), falta una comunicación fluida sobre el seguimiento que el médico de familia debe realizar en el centro de salud. Necesitamos informes de alta más orientados al manejo compartido.
Además de unificar criterios en antibioterapia. Es crucial que tanto en Urgencias hospitalarias como en ORL y primaria se manejen los mismos criterios de prescripción diferida. Si un paciente recibe mensajes contradictorios sobre cuándo tomar antibiótico, la estrategia de “espera vigilante” fracasa y aumentamos las resistencias bacterianas.
En conclusión, mejorar la comunicación no es solo «hablar más», sino alinear nuestros protocolos para que el paciente reciba el mismo mensaje de uso responsable de fármacos, independientemente de la puerta de entrada al sistema sanitario.
¿Perciben desde atención primaria un cambio en la prevalencia de los casos de otitis y en las causas que las originan? ¿Cómo ayudaría la educación sanitaria a los pacientes a reducir los riesgos de desarrollarlas?
Más que un aumento masivo en el número de casos, lo que estamos observando es un cambio en el perfil de las otitis que llegan a consulta, influenciado por factores ambientales y sociales.
En las otitis externas «estacionales» y prolongadas se da por el aumento de las temperaturas y el uso más frecuente de piscinas y entornos acuáticos, que está adelantando y prolongando la temporada de otitis externas (otitis del nadador).
“Empezamos a notar casos de otitis más resistentes debido al uso previo excesivo de antibióticos”
También, gracias a la vacunación sistemática contra el neumococo, hemos visto un cambio en la etiología de la Otitis Media Aguda (OMA). Aunque el Streptococcus pneumoniae sigue siendo relevante, ha habido un aumento relativo de casos producidos por Haemophilus influenzae no tipable, lo que nos obliga a monitorizar constantemente nuestras guías de tratamiento.
Lo que sí empezamos a notar son casos de otitis más resistentes debido al uso previo excesivo de antibióticos. Esto no es un cambio en el «bicho» original, sino una adaptación de este a nuestra presión farmacológica.
Aquí también hace falta detenerse en la educación sanitaria. No es un complemento, es parte del tratamiento. Para reducir riesgos, debemos centrarnos en tres mensajes clave para la población. Por una parte, la higiene del conducto. Uno de los mayores riesgos sigue siendo el uso de bastoncillos de algodón u otros objetos. Debemos explicar que el cerumen es una barrera protectora natural con pH ácido y propiedades lisozimas que impiden el crecimiento bacteriano. “Limpiar” el oído es, a menudo, eliminar la defensa.
Respecto a la gestión de las expectativas (analgesia vs. antibiótico), la educación debe ir dirigida a que el paciente entienda que el síntoma principal es el dolor, y que el ibuprofeno o el paracetamol son más importantes en las primeras 48 horas que el antibiótico. Un paciente formado es un paciente que acepta de buen grado la prescripción diferida.
“Redefinir la práctica clínica también significa empoderar al paciente”
Otro aspecto clave en la prevención de la otitis externa es instruir al paciente en el secado cuidadoso del oído tras el baño y, en nadadores frecuentes, el uso de soluciones de alcohol boricado o gotas de ácido acético (vinagre rebajado) para acidificar el medio y evitar la proliferación de Pseudomonas.
En conclusión, redefinir la práctica clínica también significa empoderar al paciente. Si el paciente comprende que la mayoría de las otitis son procesos autolimitados y sabe cómo prevenirlas mediante hábitos de higiene correctos, reduciremos no solo la prevalencia, sino también la carga de resistencias antibióticas para las generaciones futuras.
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