Juan León García / Córdoba
El número 3 ha tenido y sigue teniendo un gran peso en la humanidad, y en la de la medicina no iba a ser una excepción: el estudioso sefardí Maimónides ya planteaba que la salud consta de tres equilibrios, el cósmico, el humoral y el anímico. En cuanto uno se descompensaba, aparecía la enfermedad. Pero si se mantenía la balanza, la persona tenía salud. Esa cifra también la pone de relieve cuando habla de tres tratamientos para recobrar un cuerpo sano: el que va dirigido a la persona en buen estado de salud, el que en cambio se centra en el paciente enfermo, y por último, aquellos que ni están completamente sanos, ni completamente enfermos, como por ejemplo las personas ancianas.
“Maimónides abogaba por el equilibrio”, expone la Dra. Juana Carretero Gómez, expresidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) durante el 46º Congreso Nacional de la sociedad científica y el 39º Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna (Sademi), que acogió precisamente la ciudad natal del pensador, Córdoba. Una armonía que solo se alcanzaba, siguiendo su pensamiento, al acatar las reglas morales de la religión y la filosofía y dominarlas como manera de asegurar el bienestar espiritual.
El abordaje de la obesidad sigue manteniendo una base terapéutica milenaria: actividad física, ingesta responsable y moderada y reducción y control del peso, a lo que se añaden las innovaciones terapéuticas claves hoy día
El concepto de equilibrio es central en las teorías médicas de Maimónides, y como recuerda la Dra. Carretero, “cuando aparece la obesidad, se da un desequilibrio” en forma de inflamación del tejido adiposo, de sarcopenia, de la propia microbiota. Una “respuesta adaptativa a la inflamación propia de las enfermedades metabólicas”, corrobora con la evidencia científica que existe a día de hoy respecto a esta enfermedad que aún no se considera como tal por parte de las autoridades sanitarias, pero sobre la que hay consenso casi unánime entre los profesionales que la abordan y la tratan.
La descompensación en el organismo, derivada de la obesidad, se traduce en disfunciones adipocitarias, “clave en el desarrollo de complicaciones” que llegan a ser más de 200 comorbilidades en el caso de personas que conviven con esta patología. La grasa, otro órgano más, se relaciona directamente con el resto del organismo y eso se ve también, como desgrana la internista extremeña, en que dicha inflamación del tejido adiposo acelera el reclutamiento de macrófagos que degradan la vía de la noradrenalina.
Dra. Juana Carretero: “Maimónides abogaba por el equilibrio, pero cuando aparece la obesidad, se da un desequilibrio clave en el desarrollo de más de 200 complicaciones asociadas”
Sin entrar en tanto detalle, el médico judío ya esbozaba que la medicina preventiva cumplía un papel primordial, más que la “curativa y la rehabilitadora”. Incluso señalaba, cita la Dra. Carretero, que “comer en exceso es como veneno para el cuerpo de cualquier persona”. Unas ideas basadas en su libro sagrado, la Mishné Torá (compendio de leyes judías y sus explicaciones), donde entre ellas apunta a evitar los abusos tanto en la ingesta de comida como de bebida para “alcanzar una buena salud física”, además de dormir ocho horas, trabajar, hacer ejercicio y mantener una higiene sexual.
Algo difícil hoy, reconocer la médico internista, en un “entorno obesogénico” potenciado “por la toma de decisiones políticas en muchas ocasiones alejadas de un entorno saludable”. Y es ahora, en un sistema que apremia la celeridad en todos los ámbitos de la vida, cuando aparecen los nuevos fármacos para tratar la obesidad.
“Cualquier tratamiento para obesidad debería considerar no solo la pérdida de peso, sino el bienestar físico, emocional y el estilo de vida del paciente”, hilvana con ese mismo pensamiento el Dr. Juan José González Soler durante la misma sesión celebrada en el congreso de la SEMI, que repasa cómo las distintas innovaciones aparecidas, con las moléculas semaglutida y tirzepatida como actuales protagonistas, contribuyen a los objetivos de pérdida de peso, pero también de bienestar físico o psicológico.
El estándar sigue en la reducción que consigue la cirugía bariátrica (entre el 30% y el 40%) a través de terapias no invasivas. Aún ninguno de los fármacos disponibles en el arsenal terapéutico alcanza esos porcentajes, pero ya se consiguen disminuciones de hasta el 16% en el caso de semaglutida o del 22% en tirzepatida, y las dosis más altas elevan esta cifra hasta el 25% en cuatro de cada diez pacientes respondedores.
Dr. Juan José González Soler: “Cualquier tratamiento para obesidad debería considerar no solo la pérdida de peso, sino el bienestar físico, emocional y el estilo de vida del paciente”
Y lo que vendrá, apunta el Dr. González Soler: “En estos momentos, tenemos un abanico de posibilidades que están llegando, como el triple agonista de GLP-1, retatrutida, que en su dosis de 12mg se acerca (24,2% de reducción) al estándar de pérdida de peso de cirugía bariátrica”.
Respecto a la parte física, el experto repasa la evidencia obtenida en el menor riesgo a sufrir eventos cardiovasculares (semaglutida reduce hasta un 20% este tipo de accidentes vasculares), en la mejora en pacientes que desarrollan enfermedad renal crónica, habitual en personas con obesidad; o en el mejor pronóstico respecto a las osteoartritis de rodilla, “donde se consiguen mejorías en control analgésico similares a opioides”. También se ha identificado cómo semaglutida y tirzepatida consiguen beneficios metabólicos, evitando que los pacientes pasen de la fase de prediabetes a diabetes.
Sin embargo, aún falta evidencia en otra esfera que impacta de lleno en personas que conviven con la obesidad. “Hay menos evidencia en cómo contribuyen al bienestar psicológico”, concluye el Dr. González Soler, que aun así apunta a que en la práctica clínica sí detectan mejoras en los trastornos de ansiedad, depresión y la mejora de la autoestima en sus pacientes.
Probablemente, Maimónides al que el especialista sitúa como “el primer internista” conocido al visualizar “todas las esferas del paciente bajo una visión holística e integradora”, aplicaría a sus decisiones clínicas unos valores de “prudencia y equilibrio” en el abordaje farmacocéntrico. “No podemos utilizar fármacos para todos los pacientes, pero tampoco negarlos”, reflexiona. Si bien los pilares para el pensador sefardí serían los “hábitos saludables y la prevención”.
El Dr. Juan Luis Romero Cabrera alerta sobre la alta tasa de obesidad infantil en España (37%) y pide a las autoridades actuar contra los ultraprocesados con medidas y financiación para llevarlas a cabo en los comedores escolares
Entre los que estaría la dieta mediterránea, la actividad física, la salud mental y la eliminación del consumo de tabaco y alcohol en la vida del paciente con obesidad, como desgrana el Dr. Juan Luis Romero Cabrera, del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
De hecho, pone el foco sobre la necesidad de que se regule y fomente el consumo de alimentos saludables en especial en los estratos socioeconómicos que más difícil tienen el acceso a ellos, y en grupos especialmente vulnerables, como los menores. El Dr. Romero Cabrera alerta sobre el 37% de tasa de obesidad infantil en nuestro país, “muy por encima de la media europea” que está en el 25% y más, de países como Suecia (19%). Apunta también que solo 5 de cada 100 niños en edad escolar realizan la actividad física media semanal. Si bien el real decreto recientemente publicado estipula medidas para combatir este fenómeno, “no hay una financiación definida para llevarlas a cabo” y que permitan hacer frente a los determinantes comerciales que favorecen los entornos obesogénicos.
“Una compra saludable hoy es más cara, lo que hace más difícil adherirse a una dieta mediterránea”, evidencia el especialista, que aboga por hacer “batalla contra los ultraprocesados, para no favorecer que se consuman estos productos y sí los saludables”. En esa línea se orienta el proyecto e-ducass (educación en alimentación sostenible y salud) del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (Ibimic), financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
El abordaje consensuado con el paciente y garantizar la equidad en el acceso a los tratamientos para los pacientes que conviven con la obesidad son oportunidades y desafíos presentes y futuros en el manejo de esta enfermedad
En su consulta, Maimónides recomendaría adaptar la dieta a los gustos específicos de la persona con obesidad siempre atendiendo a que esta debe ser hipocalórica con el fin de saciar, pero favorecer los objetivos de reducción de peso. La Dra. Carretero complementa a ello que “para conseguir este ideal” de abordaje de la obesidad también se deben tener en cuenta otros aspectos como “la educación, la motivación, la comunicación, la confidencia, la empatía y el respeto” entre médico y paciente.
Algo en lo que coinciden los tres internistas reunidos en la sesión del congreso de la SEMI es que Maimónides consideraría la obesidad como una “enfermedad crónica, multifactorial, con un deber moral porque compromete seriamente la salud”, observa el Dr. González Soler. Lo extrapolaría también a un uso de los fármacos sometido a tres condiciones: “asociado a estilos de vida serios; a la gravedad del caso y a la evidencia disponible”.
Nada de ello funcionaría si, como advierten, no se consensua primero con el paciente. Y si no se asegura la equidad a la hora de acceder a estos fármacos que, hoy, “usa un grupo pequeño de gente” que tiene poder adquisitivo suficiente para adquirirlos. “Tendremos que ir viendo cómo gestionamos esto [la equidad]”, asume el Dr. González Soler, porque como concluye, “no es pasajero, ha venido para quedarse y a los que hay que añadir aparecerán en los próximos años fruto de algunas de las 27 moléculas en investigación”.
