Gema Maldonado Cantero
Los traumatismos craneoencefálicos y la enfermedad cerebrovascular isquémica o la hemorrágica están entre las principales razones por las que un paciente neurológico necesita un ingreso en UCI. E ingresan en mayor medida porque cada vez se puede hacer más por ellos. Su perfil ha evolucionado, para incorporar personas de mayor edad con patologías asociadas al envejecimiento, como una isquemia, pero también por accidentes, caídas e intentos autolíticos. Son pacientes muy frágiles sobre los que hay que tener mil ojos, porque cualquier pequeño cambio puede marcar su evolución y las secuelas con las que vivan.
Los equipos de la UCI no pelean solo por sacarlos adelante, también buscan que lo consigan con la mejor calidad de vida posible. Y a este cambio de perspectiva, no solo han contribuido en los últimos años mejoras diagnósticas y de seguimiento, o estrategias terapéuticas, también ha sido clave un cambio de mentalidad. «Lo fundamental es la sensibilización sobre esta patología; antes se era muy nihilista sobre la evolución de estos enfermos» afirma el Dr. Mario Chico Fernández, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (Semicyuc) y jefe de sección de la UCI de Trauma y Emergencias del Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Para el Dr. Mario Chico ha sido fundamental «la sensibilización» de los facultativos sobre las patologías que afectan a pacientes neurocríticos: «antes se era muy nihilista sobre la evolución de estos enfermos»
A esta nueva sensibilidad por pacientes que antes podían darse por perdidos, se suman nuevas estrategias terapéuticas. El especialista cita el valor de avances como la trombectomía del ictus, el manejo integral del trauma craneoencefálico, de la hemorragia subaracnoidea o la neurorrehabilitación, que «hacen que estos enfermos no tengan una perspectiva pronóstica tan negativa».
La mejoría del pronóstico de estos pacientes implica que «requieran más monitorización y más enfermería especializada», apunta el intensivista, y «la concentración del volumen de los enfermos y la experiencia es muy importante» para tener mejores resultados. Especialistas en medicina intensiva que manejan estos pacientes apuestan por la creación de UCIs específicas para neurocríticos como ya ocurre en otros países y en algunos hospitales en España. Su experiencia indica que la atención especializada se asocia con mejor supervivencia y mejores resultados funcionales que la atención no especializada. El Dr. Chico explica las claves de estos espacios: «se trata de concentrar tanto la experiencia de enfermería, que es muy importante en estas unidades, como la de los facultativos y el avance en neuromonitorización».
La monitorización multimodal permite «tener la posibilidad de integrar diferentes variables para individualizar el tratamiento»
El desarrollo en la monitorización de estos pacientes están siendo una parte importante del cambio en el abordaje de estas patologías. «Ha avanzado muchísimo en los últimos años y va a avanzar más, tanto en dispositivos a tiempo real, como en pruebas de imagen, pruebas bioquímicas y de neurofisiología», expone el Dr. Chico. Estos progresos han llevado a la monitorización neurológica multimodal, que permite tener en cuenta nuevos indicadores que pueden ser importantes para la evolución de un paciente neurocrítico.
«En el periodo en la UCI luchamos por hacer viable un tejido del sistema nervioso central que es recuperable después de una agresión, ya sea una isquemia, un ictus o un trauma encefálico. Clásicamente, nos hemos fijado en una variable o en dos, como mucho. Y ahora empezamos a tener la posibilidad de integrar diferentes variables para individualizar el tratamiento», explica el vicepresidente de Semicyuc.
La monitorización multimodal «nos permite ver el fenómeno fisiopatológico que ocurre en el sistema nervioso central desde diferentes perspectivas: desde la tensión arterial, desde una perspectiva de presiones dentro del compartimento craneal o del compartimento medular; pero también vamos a disponer de [información de] la oxigenación tisular y avances como la microdiálisis. Con todas estas herramientas podemos ir a un tratamiento mucho más individualizado y podemos tomar otras decisiones a diario», continúa el Dr. Chico. Contar con nuevas variables supone una «mejor información y más conocimientos» para optar por otros caminos terapéuticos que son los que mejora el pronóstico de los pacientes.
«Las ACE son complejas de hacer, pero hay ‘fondo de armario’ suficiente para poder crearla. Con el envejecimiento de la población y aumento de estas enfermedades, va a ser cada vez más necesario»
El experto en trauma y emergencias subraya que es «fundamental» la especialización en pacientes neurocríticos a través de «una formación específica» para intensivistas que actualmente «no existe». ¿Podría crearse un Área de Capacitación Específica (ACE) en pacientes neurocríticos? «Las ACE son complejas de hacer, pero creo que hay ‘fondo de armario’ suficiente para poder crearla. Además, con las perspectivas existentes de envejecimiento de la población y aumento de estas enfermedades, va a ser cada vez más necesario», opina el Dr. Chico.
Hasta que pueda ser una realidad la formación reglada en neurocríticos, el objetivo de Semicyuc es contar con una formación «potente» en la que se impliquen también otras sociedades científicas, porque «las patologías no pertenecen ni a un médico ni a una sociedad científica, sino a diferentes especialidades que se ocupan de estos enfermos», ha recordado el experto.
La especialización, la experiencia y la acumulación de conocimientos pueden determinar la evolución de estos pacientes, pero el Dr. Chico también cita otros aspectos que pueden marcar la diferencia. Desde un «muy buen manejo prehospitalario», hasta tener a disposición de los pacientes «la neuromonitorización que se merecen» y otros factores externos a la UCI. Destaca «el apoyo a las familias», el periodo posterior a los cuidados intensivos, que requiere «continuidad en planta» del «esfuerzo» que se ha hecho en las UCI, y «durante el periodo de rehabilitación y de adaptación a su vida«.
