Nieves Sebastián Mongares
El abordaje de la diabetes tipo 1 en la infancia y adolescencia sigue suponiendo un desafío para profesionales y pacientes. Se estima que en España, según el Atlas de la Diabetes, hay más de 18.000 menores de 20 años con esta patología y que cada año se diagnostican más de 1.200 casos de diabetes tipo 1 en menores de 15 años. En este contexto, es preciso disponer de herramientas que contribuyan a realizar un abordaje cada vez más preciso, individualizado y apoyado en tecnologías avanzadas. Así, sistemas integrados de liberación de insulina, como las soluciones desarrolladas bajo la plataforma myLoop, contribuyen a mejorar tanto los resultados en salud como la calidad de vida de los pacientes.
Para afinar su manejo, mylife Diabetes Care ha publicado la guía ‘myLoop powered by CamAPS FX en población pediátrica: un enfoque aplicado desde la experiencia clínica’. Esta tiene como objetivo ofrecer a los profesionales sanitarios relacionados con el manejo de la diabetes tipo 1 en este grupo poblacional una herramienta práctica y actualizada para la implementación del sistema myLoop.
Entre los mensajes destacados para los clínicos, se sugiere configurar el sistema de forma conservadora, optimizando ratios y bolos, mantenerlo en modo automático en la medida de lo posible, revisar el sistema ante situaciones como hiperglucemias recurrentes o adaptar los parámetros a la vida diaria de los pacientes, poniendo el foco en su edad y las actividades de su día a día en cada caso.
La guía ha sido elaborada por la Dra. M.ª del Pilar Bahillo Curieses, especialista en Endocrinología Pediátrica del Hospital Clínico Universitario de Valladolid; el Dr. José Luis Chamorro Martín, especialista en Endocrinología Pediátrica del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo; la Dra. Patricia Enes Romero, especialista en Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid; la Dra. Isabel Leiva Gea, especialista en Endocrinología Pediátrica del Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga; y Laura Lobeto Alonso, especialista en Enfermería Diabetológica Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
Funcionamiento y configuración
La bomba de insulina YpsoPump, integrada con el algoritmo CamAPS FX, constituye un sistema híbrido de asa cerrada (Advanced Hybrid Closed Loop o AHCL) actualmente indicado para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en población pediátrica a partir del año de edad. El funcionamiento del sistema depende del aprendizaje adaptativo del algoritmo, de una adecuada configuración inicial, así como del ajuste de los parámetros modificables por los profesionales sanitarios.
Este sistema puede configurarse en dos modos. El modo manual utiliza los parámetros habituales de una bomba de insulina, como tasas basales, ratios y factores de corrección. Por su parte, el modo automático o AutoMode ajusta la administración de insulina mediante microbolos adaptativos, utilizando los datos de monitorización continua de glucosa y los parámetros configurados por el equipo sanitario. Con estas configuraciones se administran los microbolos con la frecuencia determinada en cada caso y utilizando también los datos de monitorización continua de glucosa. Los autores destacan que el éxito clínico del sistema depende tanto del algoritmo y su ajuste, como de la educación diabetológica de pacientes y familiares, el recuento de hidratos de carbono y la interacción del usuario con el sistema.
Respecto a la configuración, la guía recoge que en modo manual es necesario ajustar la tasa basal, el objetivo de glucosa, el factor de corrección, la ratio insulina-hidratos de carbono, la duración de la insulina activa y otros parámetros. Cabe destacar que es de gran relevancia la configuración de estos parámetros puesto que, aunque el objetivo principal es que el sistema funcione en AutoMode, en caso de pérdida de señal del sensor o problemas de conexión, este pasa a modo manual para garantizar la seguridad del paciente.
En la guía se recogen indicaciones para configurar el modo manual y el AutoMode, resaltando los parámetros concretos a ajustar en cada caso
Dentro del AutoMode hay cuatro parámetros clave. Primeramente, el peso corporal, que debe actualizarse periódicamente teniendo en cuenta que en niños pequeños y adolescentes pueden darse grandes fluctuaciones; en este sentido, la guía recomienda revisar los valores cada tres meses o ante cambios sustanciales. El segundo es el relacionado con la insulina total diaria inicial, que se establece al empezar a usar el sistema y sirve como punto de partida para el algoritmo. También hay que fijar el objetivo de glucosa en cada caso, que puede adaptarse según los tramos horarios. Y, por último, la ratio insulina-hidratos de carbono, punto crítico para el control postprandial.
Puesta en marcha
En la guía se expone que la programación inicial debe ser individualizada, conservadora y progresiva. Además, en casos determinados, como en niños de menor edad, pacientes con mayor sensibilidad a la insulina o aquellos con antecedentes de hipoglucemia se aboga por arrancar con objetivos glucémicos más altos, por ejemplo con rangos comprendidos entre los 120-140 mg/dL, e ir bajándolos de forma gradual hasta el objetivo más bajo que tolere el paciente.
Por otra parte, en pacientes procedentes de múltiples dosis de insulina, la dosis total diaria puede requerir de una reducción inicial durante el proceso de adaptación. También existen diferencias en este proceso en función del sistema que viniese usando el paciente con anterioridad pero, en definitiva, se recuerda que no pueden copiarse los parámetros previos automáticamente, sino que es necesario revisar los valores para garantizar el ajuste ante el cambio de sistema. En este sentido, la guía insiste en la importancia de realizar una revisión temprana de datos durante el cambio, si es posible en las primeras 48-72 horas, y cuando se cumpla la semana de uso, para realizar ajustes de seguridad y optimizar el uso del sistema.
Ante el cambio desde otro sistema a myLoop, se insta a revisar los datos tanto en las primeras 48-72 horas de uso como al cumplir la semana
Medición y regulación de niveles
Para optimizar la medición y regulación de los niveles glucémicos después de la ingesta de alimentos, la guía recomienda atender a varios aspectos. Entre ellos, administrar el bolo de insulina entre 10 y 15 minutos antes de la comida; usar el recuento de hidratos siempre que sea posible; evitar administrar el 100% del bolo de forma tardía si se ha olvidado; administrar una parte del bolo al menos antes de la comida en niños pequeños cuya ingesta es más imprevisible y, por último, ajustar ratios por franjas horarias si se repiten patrones.
Otra idea que recoge la guía es la de evitar la ‘sobreactuación’, ya que el sistema está preparado para solventar algunas incidencias. Por ejemplo, el sistema reduce o suspende insulina ante glucemias bajas, mientras que en hiperglucemias realiza las correcciones progresivamente. También se describe que si se registran hiperglucemias persistentes se deben descartar fallos del set de infusión, obstrucción o deterioro de la insulina.
Los modos Boost y Ease-off permiten realizar ajustes concretos del sistema ante situaciones específicas o imprevisibles, que pueden ser más comunes en la edad pediátrica
Asimismo, el dispositivo cuenta con dos modos que permiten ajustes concretos. Estos son el modo Boost, que aumenta la administración de insulina y puede ser útil cuando hay tendencia a hiperglucemia por diferentes factores, aunque se especifica que no debe usarse de manera automática ante cualquier subida. Por otra parte, está el modo Ease-off que reduce la administración de insulina y es útil ante el riesgo de hipoglucemia, aunque se subraya que si es preciso usar el sistema con frecuencia sería recomendable revisar objetivos, rangos y estrategia terapéutica.
Rutinas y situaciones especiales
En el caso de la vida diaria, en la que se incluye el colegio, el manual considera fundamental contar con cuidadores formados, así como garantizar que se está realizando un uso adecuado de la monitorización remota en todo momento. Así el sistema puede facilitar datos a las personas autorizadas, enviando alertas cuando sea pertinente.
La guía también recoge varias situaciones a las que atender para ajustar el uso del sistema. Entre ellas, ofrece consejos concretos ante la realización de ejercicio físico, posibles ajustes durante el curso de enfermedades, adaptaciones para los profesionales implicados en pruebas médicas o intervenciones quirúrgicas e incluso sugerencias para garantizar el control de la enfermedad en distintos tipos de viajes.