Juan León García
La covid sigue siendo una infección vírica respiratoria con repercusiones importantes en grupos de población vulnerables. “Se ha normalizado desde el punto de vista epidemiológico, pero no ha desaparecido”, recuerda el Dr. José María Molero García, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Centro de Salud San Andrés (Madrid) y miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) y de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (Somamfyc).
Respecto al papel del médico de familia, el Dr. Molero destaca la importancia de “mantener una actitud proactiva e identificar a sus pacientes de riesgo, comprobar que están correctamente vacunados y actuar con rapidez si presentan síntomas compatibles”.
Sobre este y otros temas, el especialista escribe en un documento como parte del ciclo APDay 2026. También incide en la premura de la actuación: “El tiempo importa mucho. La ventana terapéutica de los antivirales es estrecha y el beneficio de los antivirales depende de iniciarlos en los primeros 5 días, idealmente antes” en los pacientes vulnerables.
Como detalla en esta entrevista, en la actualidad profesionales y pacientes cuentan con “herramientas eficaces” como las vacunas adaptadas y los antivirales “con evidencia sólida, para reducir de forma muy significativa la morbimortalidad por Covid-19 en pacientes vulnerables”, siempre y cuando se utilicen “bien, en el momento adecuado, en el paciente adecuado y sin que el miedo a las interacciones o la falsa sensación de que ‘ya no es un problema’ nos conduzcan a la inacción”.
“La letalidad poblacional global es baja y, en términos generales, ya no genera la presión asistencial de etapas previas. No obstante, eso no significa que el riesgo haya desaparecido, sino que concentra en perfiles concretos”
La Covid-19 ya convive en nuestra sociedad como una patología respiratoria estacional más, incluso con una gravedad menor que la gripe. Sin embargo, ¿por qué no debemos bajar la guardia frente a esta infección, especialmente en la población vulnerable?
Es verdad que, desde 2024, la Covid-19 se comporta como una infección respiratoria integrada en el patrón estaciona, con incidencias bajas o moderadas, sin grandes olas y con predominio de cuadros leves. La letalidad poblacional global es baja y, en términos generales, ya no genera la presión asistencial de etapas previas.
No obstante, eso no significa que el riesgo haya desaparecido, sino que se ha concentrado en perfiles concretos. Los datos de vigilancia del ISCIII (Sivira) muestran que, entre los pacientes hospitalizados, aproximadamente 1 de cada 3 desarrolla neumonía, 1 de cada 25 a 30 precisa ingreso en UCI y la mortalidad intrahospitalaria se sitúa entre el 8% y el 10%. Además, el 85% de las muertes y entre el 67% y el 74% de las hospitalizaciones se concentran en personas de 70 años o más.
La vulnerabilidad de determinados grupos de persona (personas mayores, inmunodeprimidos, embarazadas y pacientes con comorbilidades crónicas) permanece claramente documentada en la era actual Ómicron. Un reciente estudio confirma que los receptores de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos presentan un riesgo relativo de hasta 6,8 de mortalidad y hospitalización. A ello se suman otros perfiles especialmente expuestos, como la enfermedad renal crónica avanzada, el cáncer hematológico o las enfermedades autoinmunes en tratamiento inmunosupresor.
“Los nuevos sublinajes de Ómicron presentan deriva antigénica, lo que puede reducir la protección residual”
La inmunidad, tanto vacunal como adquirida por infección, disminuye con el tiempo, generalmente entre 3-4 meses para proteger de la infección y ente 5-6 meses para la enfermedad grave. Por otro lado, los nuevos sublinajes de Ómicron presentan deriva antigénica, lo que puede reducir la protección residual. Por tanto, el mensaje no debe ser alarmista, pero sí muy claro: la Covid-19 ya no representa el mismo problema para toda la población, aunque sigue siendo una amenaza importante para los grupos de mayor riesgo.
La vacunación es la medida principal en estos casos. ¿De qué manera debe incidir el especialista de atención primaria para que sus pacientes se administren los refuerzos frente a las nuevas variantes?
El papel del médico de familia es decisivo, porque conoce bien a sus pacientes vulnerables y puede hacer una recomendación individualizada, contextualizada y cercana. Esa recomendación profesional sigue teniendo un enorme peso en la aceptación vacunal.
En el caso de la vacuna contra Covid-19, la recomendación de la vacunación por parte del médico es particularmente importante, con aumentos del 15% en las tasas de vacunación. Además, la evidencia es sólida que demuestra que las vacunas adaptadas a subvariantes Ómicron reducen las hospitalizaciones entre un 46 y un 56 % en adultos mayores y hasta un 66 % en pacientes con insuficiencia cardiaca, y la mortalidad en un 75 % en mayores de 65 años y casi un 40% en inmunodeprimidos.
Aprovechar cada consulta en atención primaria, con cualquiera de los profesionales sanitarios (médicos, enfermería) para informar y administrar la vacuna es una estrategia fuertemente respaldada por la evidencia. Los recordatorios a los médicos para recomendar las vacunas aumentan la vacunación entre 4% y 32%, y las intervenciones que incluyen contacto cara a cara con los pacientes incrementan las tasas de vacunación entre 6% y 17%.
“El papel del médico de familia es decisivo, porque conoce bien a sus pacientes vulnerables y puede hacer una recomendación individualizada, contextualizada y cercana”
Es importante transmitir un mensaje realista y basado en la evidencia, la protección frente a la infección es limitada y transitoria, pero la protección frente a hospitalización y muerte se mantiene durante meses y sigue siendo clínicamente muy relevante. La vacuna no evita todos los casos, pero sí reduce de forma muy significativa la probabilidad de una evolución grave.
Conviene recordar, además, que la vacunación frente a la Covid-19 puede coadministrarse con la de la gripe. La coadministración de las vacunas de Covid-19 e influenza es segura y efectiva y además tiene una repercusión práctica importante porque facilita la adherencia, reduce las barreras y la carga en los servicios de salud y mejorar la cobertura. Además, la tendencia actual es hacia la desestacionalización puesto que el SARS-CoV-2 circula durante todo el año, con picos en verano tardío e invierno.
Como primera línea del sistema sanitario, ¿a qué factores de riesgo debe estar especialmente atento el facultativo? ¿Qué intervenciones deben priorizarse a nivel preventivo?
El médico de familia debe identificar con precisión a los pacientes con mayor riesgo de Covid-19 grave, porque en ellos la prevención y el tratamiento antiviral precoz cambian el pronóstico.
Los factores de riesgo más relevantes, según la evidencia disponible, pueden agruparse en tres grandes bloques. El primero es la edad avanzada pues a partir de los 65 años el riesgo aumenta de forma progresiva y, en mayores de 80 años, es especialmente alto. De hecho, los pacientes de 80 años o más concentran casi la mitad de las hospitalizaciones y la mayor parte de las muertes.
“La coadministración de las vacunas de Covid-19 e influenza es segura y efectiva y además tiene una repercusión práctica importante”
El segundo gran bloque es la inmunosupresión activa como los trasplantados de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, neoplasias hematológicas, inmunodeficiencias primarias o secundarias, incluido el VIH con CD4 < 200, cáncer activo o diagnosticado en los últimos 6 meses y enfermedades autoinmunes sistémicas en tratamiento inmunosupresor. También deben tenerse en cuenta tratamientos como los anti-TNF-α, los inhibidores de JAK, las terapias depletoras de linfocitos B y la quimioterapia activa.
El tercer bloque lo forman las comorbilidades crónicas: enfermedad cardiovascular, especialmente insuficiencia cardiaca; diabetes mellitus; obesidad con IMC ≥ 30; EPOC y otras enfermedades pulmonares crónicas; enfermedad renal crónica; enfermedad cerebrovascular; afecciones neurológicas como demencia o enfermedad de Parkinson, y hepatopatía crónica. La acumulación de comorbilidades multiplica el riesgo entre 2 y 6 veces.
A ello se añaden otros factores que no conviene infravalorar, como la institucionalización, el embarazo y el puerperio hasta 6 semanas, la diálisis, el síndrome de Down en mayores de 40 años, la discapacidad física o intelectual y el tabaquismo.
Desde el punto de vista preventivo, las prioridades son claras: vacunación al menos anual adaptada, identificación activa de los pacientes con indicación de tratamiento antiviral precoz y educación sanitaria para que consulten de forma temprana ante síntomas compatibles, dado que la ventana terapéutica de los antivirales es estrecha. Inferior a 5 o 7 días.
“Nirmatrelvir/ritonavir es el antiviral con mayor respaldo científico para el tratamiento ambulatorio de la Covid-19 no grave en pacientes con riesgo de progresión”
Respecto a la administración de antivirales, usted apunta a que, según la evidencia disponible, nirmatrelvir/ritonavir es el tratamiento recomendado. ¿Con qué precocidad debe administrarse y en qué perfiles de pacientes se aconseja?
Nirmatrelvir/ritonavir es el antiviral con mayor respaldo científico para el tratamiento ambulatorio de la Covid-19 no grave en pacientes con riesgo de progresión. Los estudios de práctica clínica real muestran de forma consistente una reducción del riesgo de hospitalización de entre el 44% y el 67% y de mortalidad de aproximadamente 2/3 de los casos, frente a la ausencia de tratamiento. Además, su efectividad se ha confirmado en múltiples subvariantes de Ómicron y en poblaciones mayoritariamente vacunadas.
El momento de inicio es determinante. El tratamiento debe comenzarse dentro de los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas, idealmente entre los días 3 y 5, que es cuando se obtiene el máximo beneficio. Fuera de esa ventana, la eficacia disminuye de forma clara y su uso deja de estar recomendado.
La pauta habitual es de 300 mg de nirmatrelvir más 100 mg de ritonavir cada 12 horas durante 5 días. Requiere ajuste de dosis si el filtrado glomerular está entre 30 y 59 ml/min, y está contraindicado si es inferior a 30 ml/min o en cirrosis avanzada, es decir, Child-Pugh C.
“Los estudios en vida real muestran que el beneficio persiste incluso en personas vacunadas con 3 o más dosis”
En cuanto a los perfiles de pacientes candidatos, la recomendación actual, en línea con la OMS, la IDSA y las guías de la Aemps, incluye a los pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad (trasplantados, pacientes con enfermedades hematológicas, en tratamiento inmunosupresor, con inmunodeficiencias o con VIH no controlado); a las personas de 80 años o más; a las personas de 65 a 79 años con al menos un factor de riesgo de progresión; y a los menores de 65 años con comorbilidades, valorando de manera individualizada el número de comorbilidades, el grado de fragilidad y el riesgo de descompensación.
Un aspecto importante es que la indicación se mantiene con independencia del estado vacunal. Los estudios en vida real muestran que el beneficio persiste incluso en personas vacunadas con 3 o más dosis.
Si nirmatrelvir/ritonavir está contraindicado o existen interacciones no manejables, la alternativa es remdesivir intravenoso, con 200 mg el primer día y 100 mg los días 2 y 3, y puede iniciarse hasta el día 7 de síntomas. El molnupiravir presenta una eficacia menor y, además, su disponibilidad en España es hoy muy limitada por los canales habituales.
En cuanto a las posibles interacciones de los antivirales con otras terapias, ¿por qué el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria no debe descartar su indicación en pacientes polimedicados? ¿En qué interacciones hay mayor evidencia y cómo pueden resolverse?
Es una preocupación muy habitual y, desde luego, legítima, pero no debería convertirse en una razón para renunciar de entrada a prescribir nirmatrelvir/ritonavir. La evidencia indica que entre el 15% y el 35% de los pacientes candidatos presentan riesgo de interacciones moderadas o graves, y en adultos mayores polimedicados esa cifra puede superar el 60%. Sin embargo, la contraindicación absoluta afecta a menos del 1% al 3% de los casos.
“La evidencia clínica indica que la contraindicación absoluta afecta a menos del 1% al 3% de los casos”
La clave es que la mayoría de las interacciones pueden manejarse. Las estrategias más utilizadas son la suspensión temporal del fármaco durante los 5 días de tratamiento (por ejemplo, con estatinas metabolizadas por CYP3A4 como simvastatina o lovastatina, con benzodiazepinas de vida media corta o con colchicina en pacientes sin insuficiencia renal ni hepática), el ajuste o la reducción de dosis del medicamento concomitante con monitorización clínica estrecha, la sustitución puntual por otro fármaco sin interacción o, en determinados casos, la monitorización de niveles o de efectos clínicos.
Los grupos farmacológicos con interacciones de mayor relevancia clínica son los antiarrítmicos, como amiodarona, flecainida, dronedarona, propafenona y quinidina; los anticoagulantes, especialmente rivaroxabán y apixabán, aunque warfarina también requiere vigilancia; los inmunosupresores, como tacrolimus, ciclosporina o sirolimus, que pueden exigir ajustes muy importantes; las estatinas con metabolismo predominante por CYP3A4; determinadas benzodiazepinas, como midazolam oral o triazolam; los antiepilépticos, como carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, que además son inductores de CYP3A y pueden reducir los niveles del antiviral; y alfabloqueantes como alfuzosina.
La herramienta de referencia para revisar interacciones es el Liverpool COVID-19 Drug Interactions Checker, gratuita, actualizada y también disponible como aplicación móvil. En muchos servicios autonómicos, esta revisión se realiza además de forma coordinada con el farmacéutico de atención primaria u hospitalaria antes de dispensar el tratamiento.
La idea principal es muy concreta, no debe descartarse nirmatrelvir/ritonavir solo porque el paciente esté polimedicado. Lo adecuado es revisar las interacciones de manera sistemática, porque en la mayoría de los casos existe una estrategia de manejo. Solo cuando hay contraindicaciones absolutas (por ejemplo, fármacos con margen terapéutico estrecho que no pueden suspenderse y cuya concentración podría aumentar de forma peligrosa) hay que optar por una alternativa.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
