Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
En el manejo de la mielofibrosis, teniendo en cuenta los grandes avances que se han producido en innovación terapéutica, realizar un diagnóstico diferencial y de manera temprana es esencial para optimizar su manejo. Así, una vez confirmada y caracterizada esta neoplasia mieloproliferativa, es de gran importancia seleccionar el tratamiento más adecuado en cada caso, con el foco en aspectos como el control de la anemia o la esplenomegalia, entre otros.
La Dra. Gemma Azaceta, hematóloga del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, explica en esta entrevista a iSanidad, realizada con el apoyo de GSK, que el primer paso para poder realizar un manejo óptimo es que el diagnóstico sea preciso y temprano. Cabe destacar que se trata de una neoplasia hematológica poco frecuente, por lo que sigue existiendo un gran desconocimiento sobre la misma.
En este sentido, la especialista indica que «la presencia de fibrosis medular puede darse tanto en el contexto de neoplasias mieloproliferativas (NMP), como en otras patologías mieloides, de forma reactiva en otras enfermedades tales como infecciones, metástasis medulares, síndromes linfoproliferativos o, incluso, ser de origen autoinmune». Por ello, incide en la importancia de realizar un diagnóstico integrado para confirmar la patología.
El proceso básico de diagnóstico integrado en hematología incluye, como enumera la doctora, cinco aspectos básicos. Primeramente, la información clínica, incluyendo los síntomas, la exploración física o las pruebas complementarias pertinentes como el TAC o los rayos X.
Con la mielofibrosis es esencial realizar un diagnóstico preciso y temprano, en el que se integren la información clínica y pruebas como la biopsia de médula ósea o estudios moleculares
En segundo lugar, realizar una analítica que incluya hemograma, bioquímica, marcadores tumorales o estudios microbiológicos y de inmunidad, entre otros aspectos. En tercer lugar, son necesarias pruebas histológicas y morfológicas tanto de la médula ósea como de sangre periférica. Por otra parte, es necesario definir el inmunofenotipo mediante citometría de flujo e inmunohistoquímica.
Y, para finalizar, llevar a cabo estudios citogenéticos (cariotipo, FISH) y moleculares (PCR de mutaciones driver, NGS). Durante todo este proceso, la Dra. Azaceta remarca que «en el caso de la mielofibrosis, la biopsia resulta imprescindible para establecer el diagnóstico de acuerdo con los criterios de las guías internacionales«.
La hematóloga expresa que esto permite excluir otras entidades causantes de fibrosis y otras patologías mieloides que puedan cursar con fibrosis, como el síndrome mielodisplásico; además, en el caso de la mielofibrosis primaria, permite distinguir si se trata de una fase prefibrótica (early) o de mielofibrosis establecida, lo cual tiene impacto en el pronóstico inmediato y en el manejo terapéutico más adecuado. Como agrega la Dra. Azaceta, «el análisis molecular de mutaciones driver (JAK2, CALR, MPL) es imprescindible en el estudio diagnóstico, ya que el tipo de mutación influye en la estratificación pronóstica de los pacientes».
La Dra. Azaceta remarca que «en el caso de la mielofibrosis, la biopsia resulta imprescindible para establecer el diagnóstico de acuerdo con los criterios de las guías internacionales»
Asimismo, refiere que «el estudio mediante secuenciación masiva (next generation sequencing o NGS) de un panel de genes que pueden estar mutados en patología mieloide (como pueden ser ASXL1, SRSF2, U2AF1), permite identificar a aquellos pacientes que puedan tener un peor pronóstico en términos de supervivencia libre de progresión a leucemia y supervivencia global, lo que es especialmente relevante en pacientes candidatos a alotrasplante de médula ósea».
La doctora resalta también que «en pacientes con otras neoplasias mieloproliferativas, tales como la policitemia vera o la trombocitemia esencial, es necesario vigilar la posible progresión a mielofibrosis secundaria, que ensombrece el pronóstico y puede indicar la necesidad de cambios terapéuticos e inicio de terapia con inhibidores de JAK2».
En estos casos la especialista apunta que «es crucial repetir la biopsia de médula ósea ante signos de alerta como citopenias, pérdida de la necesidad de tratamiento citorreductor, aparición de esplenomegalia, frotis de sangre periférica con presencia de dacriocitos (o síndrome leucoeritroblástico) o sintomatología constitucional significativa».
Otro aspecto que tiene gran relevancia de cara a lograr un diagnóstico más preciso en cada caso es el trabajo conjunto entre hematología y anatomía patológica. «En el diagnóstico de las neoplasias hematológicas, el trabajo conjunto de hematólogo y patólogo es siempre recomendable y se hace especialmente relevante en patologías como las neoplasias mieloproliferativas, en las que con frecuencia el diagnóstico es complejo, ya que en ocasiones hay rasgos overlap, que denotan solapamiento con otras patologías, o no se cumplen claramente todos los criterios necesarios», explica la Dra. Azaceta.
«En el diagnóstico de las neoplasias hematológicas, el trabajo conjunto de hematólogo y patólogo es siempre recomendable», ha explicado la Dra. Azaceta
Siguiendo este hilo, expresa que el hecho de que cada profesional aporte la información necesaria desde su especialidad, es la vía más efectiva para conseguir un diagnóstico preciso y fiable, y así realizar un seguimiento correcto y poder aplicar las opciones terapéuticas más indicadas.
Arsenal terapéutico en mielofibrosis
En la actualidad, dado que existen diversas opciones para el manejo de la mielofibrosis, realizar un diagnóstico preciso es más necesario si cabe para seleccionar el tratamiento idóneo para cada caso. Como especifica la Dra. Azaceta, «en el paciente con mielofibrosis, el tratamiento debe ir dirigido a controlar cuatro puntos clave: citopenias/citosis, esplenomegalia, riesgo trombótico/hemorrágico y sintomatología constitucional».
«Cada paciente puede requerir abordar más específicamente unos puntos que otros, lo cual es factible gracias al aumento de los fármacos disponibles hoy en día en el tratamiento de la mielofibrosis».
Aquí, los inhibidores de JAK aportan, en palabras de la doctora, un control muy efectivo de los síntomas y la esplenomegalia. La doctora añade que hasta hace pocos meses las citopenias (especialmente la anemia) derivadas de la enfermedad o de la terapia suponían un reto en el manejo de estos pacientes.
Indica que la disponibilidad de nuevos inhibidores de JAK permite actuar, además de sobre síntomas y bazo, en el control eficaz de la anemia, añadiendo más opciones al manejo individualizado de estos pacientes.
El hecho de contar con un arsenal terapéutico más completo gracias a la llegada de opciones innovadoras es esencial para elegir la alternativa terapéutica más adecuada en función de las características y síntomas que predominan en cada paciente, teniendo un impacto directo desde fases tempranas de la enfermedad.
«El hecho de contar con un arsenal terapéutico más completo gracias a la llegada de opciones innovadoras es esencial para elegir la alternativa terapéutica más adecuada»
La Dra. Azaceta subraya que «una vez que se cumplen los requisitos para el inicio de terapia activa, demorarla conlleva un claro perjuicio para la calidad de vida de los pacientes con mielofibrosis». En este sentido, remarca que la intervención terapéutica debe basarse en las guías clínicas nacionales e internacionales de referencia, como las del Grupo Español de Enfermedades Mieloproliferativas Crónicas Filadelfia Negativas (Gemfin), la del European Leukemia Net Working Group (ELN-IWG) o la del National Comprehensive Cancer Center (NCCN), ajustándose al momento en que esté indicado cada tratamiento.
No obstante, a pesar de los grandes avances logrados, todavía quedan desafíos pendientes para optimizar el tratamiento de los pacientes. Al hablar de la importancia de aplicar la mejor opción en cada momento, la hematóloga puntualiza que esto aplica a «lo relativo a la sintomatología constitucional invalidante, la esplenomegalia —que puede ser masiva— o la anemia con dependencia transfusional. Todo ello deriva en un incremento en el riesgo de complicaciones y, por tanto, en un peor pronóstico vital».
Intervenir de manera temprana sobre la anemia con las opciones disponibles, dice la Dra. Azaceta, ha demostrado aumentar las probabilidades de respuesta al tratamiento y de forma más rápida. Yendo a datos concretos, especifica que conseguir revertir la anemia a cifras de hemoglobina superiores a 10 g/dl se ha relacionado con una mayor supervivencia global.
Intervenir de manera temprana sobre la anemia con las opciones disponibles ha demostrado aumentar las probabilidades de respuesta al tratamiento, explicó la Dra. Azaceta
Y, para conseguir el máximo beneficio con el tratamiento que se administra a cada paciente, la Dra. Azaceta incide en que «es necesario impulsar un mejor conocimiento de lo que aporta la personalización del tratamiento según el perfil molecular y la posibilidad real (no limitada por condicionamientos económicos) de realizar un seguimiento de la evolución del mismo que pudiera guiar las decisiones terapéuticas».
Por último, alude al reto que supone «la llegada e integración de nuevas terapias combinadas, con distintas dianas moleculares, que sean efectivas y seguras, y que pudieran tener un potencial efecto modificador de la enfermedad».
