Juan Pablo Ramírez
La neurología vive un momento de transformación sin precedentes, impulsado por la llegada de terapias modificadoras de la enfermedad, el avance de la investigación y la incorporación de nuevas tecnologías. En este contexto, el presidente de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el Dr. Jesús Porta Etessam, recién reelegido en el cargo, traza las prioridades de la especialidad para los próximos años: desde la necesidad de un quinto año formativo hasta el refuerzo de la investigación y la equidad asistencial. En esta entrevista con iSanidad, el neurólogo pone el foco en uno de los grandes retos inmediatos del sistema sanitario: la renovación del Plan Nacional del Alzhéimer, clave para adaptar la atención a una nueva era marcada por fármacos capaces de cambiar el curso de la enfermedad.
En el último congreso de la Sociedad Española de Neurología, ha sido reelegido como presidente, ¿qué objetivos se plantea para estos dos próximos años?
Es un honor que los neurólogos sigan confiando en nuestro equipo. Vamos a continuar con los proyectos que hemos presentado y comenzar otros que estamos pensando a futuro. Dentro de la continuidad, nos parece fundamental el quinto año en neurología. Llevamos más de 20 años pidiéndolo. Tenemos un plan formativo específico que presentamos ya hace años al Ministerio de Sanidad y que esperamos conseguir. Creemos que es necesario porque nuestra especialidad ha crecido tanto y es tan compleja que resulta muy difícil controlar todos los nuevos avances en cuatro años.
“Es absolutamente fundamental que en la universidad la asignatura de neurología y también la que corresponde a la patología general sean impartidas por neurólogos”
Otro de los elementos fundamentales es la dimensión de la mujer en neurología. Las enfermedades neurológicas afectan desde la infancia hasta las últimas etapas de la vida. En la mujer, hay una serie de aspectos que son especialmente importantes como la adolescencia, el embarazo o la perimenopausia. Tenemos que poner el foco porque no debemos tratar exactamente igual a la persona durante todas estas fases; es decir, el deseo de gestación de una mujer es muy importante y los fármacos que podemos administrar para la migraña, que es la primera causa de discapacidad en las mujeres menores de 50 años, le pueden afectar directamente en la toma de decisiones.
¿Y en cuanto a la formación y la investigación?
Este es otro de los elementos que nos parece muy importante. Me refiero no solamente a la docencia con respecto a los residentes y a los neurólogos formados, sino también en la universidad. En nuestra especialidad, la manera de explorar es distinta y también la manera de interpretarlo. Con el auge de los tratamientos avanzados es muy complicado que alguien que no sea neurólogo sea capaz de entender la especialidad. Por lo tanto, consideramos que es absolutamente fundamental que la asignatura de neurología y también la que corresponde a la patología general sean impartidas por neurólogos.
Sin investigación no vamos a avanzar. En el campo de la neurología España es uno de los países que más publica, pero también debemos entender que las nuevas generaciones necesitan aprender poco a poco cómo se investiga y formar parte de los grupos específicos. Por tanto, vamos a generar una estructura de becas y colaboraciones. La I+D, aparte de ayudarnos a avanzar, también nos va a permitir fidelizar a estos jóvenes dentro de la especialidad. Se trata de que vean que además de la asistencia, que es tan maravillosa, podemos hacer docencia, divulgación y también investigación.
“Actualmente la prevención es absolutamente básica. El 43% de la población mundial padece una enfermedad neurológica”
¿Y qué puede aportar la SEN en cuanto a la prevención de las enfermedades neurológicas en la sociedad?
Vamos a darle continuidad a este objetivo. Somos muy ambiciosos. Tenemos que cambiar la sociedad. Actualmente la prevención es absolutamente básica. El 43% de la población mundial padece una enfermedad neurológica. Son cifras sorprendentes pero publicadas por The Lancet Neurology. Tenemos que prevenir las enfermedades. Si no lo tenemos claro, nuestro sistema sanitario no va a ser capaz de dar respuesta a los nuevos tratamientos del alzhéimer, de la atrofia multisistema o el tratamiento de la migraña. La línea del Brain Health es básica. Hemos editado un libro recientemente y es uno de los elementos fundamentales y de divulgación para la población general.
¿Qué importancia ha ganado la tecnología dentro de su especialidad?
Analizar a veces un trazado de un electroencefalograma o imágenes de radiología se adapta mejor a la inteligencia artificial. Sin embargo, el análisis de la patología neurológica es mucho más complejo y creemos que, quizá, a diferencia de otras especialidades, en neurología sí que tiene que ser liderada por los neurólogos. De ahí que tengamos una vicepresidencia específica. Estamos llegando a acuerdos, incluso dar avales tecnológicos a las empresas para que entiendan que realmente lo que se están planteando puede tener aplicabilidad y que colaboren directamente con nosotros.
“Hay una demanda mucho mayor de asistencia prácticamente en todas las especialidades. En neurología quizá más porque es la primera causa de discapacidad”
¿En qué situación se encuentra la especialidad? ¿Están bien dimensionadas las plantillas? ¿Faltan neurólogos en España?
Tenemos que analizar la situación actual porque el mundo está cambiando. Es decir, no se trata de que falten neurólogos, sino el motivo por el cual necesitamos esos especialistas. Las necesidades de la población actualmente son distintas a las de hace 20 años. Ahora mismo lo que llamamos abuelas o abuelos son personas que van a recoger a los niños, se encargan de ellos, tienen que estar muy bien cognitivamente y físicamente, porque tienen una labor fundamental dentro de la sociedad.
Hay una demanda mucho mayor de asistencia prácticamente en todas las especialidades. En neurología quizá más, porque es la primera causa de discapacidad. Esto provoca que aumenten las listas de espera, lo cual hace que necesitemos más neurólogos.
A esta realidad se suma otro cambio. En los últimos años, la neurología y la oncología son las dos especialidades que más han evolucionado en cuanto al lanzamiento de nuevos tratamientos. Estos medicamentos además son muy específicos y resulta muy difícil su manejo en consultas de neurología general. Estamos hablando de tratamientos avanzados que necesitan unidades específicas. Esto hace que necesitemos, por un lado, más neurólogos para ver a la población general, pero, por otro, neurólogos muy especializados que sean capaces de dar respuesta a estas patologías con equidad y de forma homogénea en todo nuestro país.
“Tenemos que vertebrar bien todo nuestro sistema y ser capaces de armonizar un quinto año de neurología”
Esta situación ha generado que haya un déficit de neurólogos en los hospitales más pequeños. La mayoría de estos profesionales son absorbidos por estas unidades específicas y generamos una inequidad. Los pacientes que dependen de un hospital grande no solamente le pueden atender más fácil, sino que además van a tener la oportunidad de alcanzar estos tratamientos específicos de una manera mucho más rápida, mientras las personas a las que les toca un hospital más pequeño a veces tienen dificultades.
Una solución pasa por el quinto año de especialidad, aunque también lo digo claramente. Es necesario, pero también es un año sin nuevos neurólogos. Tenemos que vertebrar bien todo nuestro sistema y ser capaces de armonizar un quinto año de neurología con una asistencia adecuada en neurología general y, además, dar las mismas oportunidades en todas las comunidades autónomas o provincias.
“Hay un déficit de neurólogos en los hospitales más pequeños. La mayoría de estos profesionales son absorbidos por unidades específicas de hospitales grandes y generamos una inequidad”
¿Hasta qué punto estos nuevos tratamientos en alzhéimer, esclerosis múltiple, ELA o migraña y las nuevas técnicas diagnósticas también nos van a permitir ir hacia una medicina más personalizada en neurología?
La neurología, gracias a los grandes avances y a la investigación de finales del siglo pasado, se ha revolucionado totalmente. Es emocionante ser neurólogo. Ya lo era cuando empecé la residencia por el método clínico y la posibilidad de ayudar a las personas, pero ahora mismo estamos dando una respuesta terapéutica prácticamente en casi todas las subespecialidades de la neurología.
Quizás lo más llamativo, por el impacto social, han sido donanemab y lecanemab. Ambos vienen para modificar en un pequeño porcentaje y en pacientes muy seleccionados una enfermedad tan grave, tan destructiva como es la enfermedad de Alzheimer. Estamos hablando de la primera causa de fallecimiento de las mujeres junto al ictus en España.
Si hablamos de la migraña, ha cambiado totalmente el abordaje de la enfermedad. Ahora mismo tenemos unos tratamientos que podríamos decir que son específicos y que en un futuro pueden ser personalizados con el avance en los biomarcadores. Hay muchísimos ensayos en migraña y es posible que en los próximos años podamos casi elegir el fármaco dependiendo del perfil y del momento de cada persona. Vienen también tratamientos para la epilepsia, para la enfermedad de Parkinson e inmunoterapia para parkinsonismos atípicos, que son también enfermedades muy discapacitantes.
“Ahora mismo estamos dando una respuesta terapéutica prácticamente en casi todas las subespecialidades de la neurología”
En ELA, gracias a la genética, tenemos nuevos tratamientos y estamos seleccionando a los pacientes. Recientemente veíamos fármacos en una reunión que podrían ser útiles para el daño medular. El ictus ha cambiado por completo, pero puede que vengan neuroprotectores y prácticamente hay ensayos clínicos en todos los aspectos de la neurología. Qué decir de la esclerosis múltiple, donde hemos visto un giro radical en los últimos años.
Realmente estamos en un momento único en el que podemos dar respuesta a muchísimos pacientes y tenemos que estar preparados desde el punto de vista asistencial y también desde el punto de vista de divulgación para que las personas tengan acceso a los fármacos y sepan que su enfermedad, a día de hoy, se puede tratar.
“Los partidos políticos, los medios de comunicación y los médicos tenemos que mirar al futuro y hacer un plan de prevención de enfermedades neurológicas”
¿Hasta qué punto es importante en este contexto la renovación del Plan Nacional de la Enfermedad de Alzheimer?
Es absolutamente fundamental actualizarlo porque la asistencia a los pacientes con alzhéimer y deterioro cognitivo va a cambiar desde el momento en que haya un fármaco que puede ser modificador de la enfermedad. Tenemos que vertebrar prácticamente todo el sistema sanitario, empezando por atención primaria, y siguiendo por hospitalaria para dar respuesta a la demanda que va a haber de personas que tienen fallos de memoria y tienen miedo de tener una enfermedad de Alzheimer. Resulta importante saber en qué punto tenemos que poner los marcadores, por ejemplo, sanguíneos, para no hacerlo de manera indiscriminada y seleccionar muy bien a los pacientes.
También se tiene que decidir qué parte tiene que atenderse directamente en atención primaria o en neurología general, qué pacientes tienen que ir directamente a las unidades o qué hospitales están capacitados para administrar los tratamientos, porque hay que hacer resonancias magnéticas periódicas. Es decir, realmente va a haber un cambio, lo cual nos va a venir bien porque, aunque nos va a hacer trabajar muchísimo -ya nos lo ha hecho-, nos va a ayudar en el objetivo de contar con un modelo que se pueda aplicar a otras subespecialidades dentro de la neurología.
Hablaba de nuevos tratamientos. Por supuesto, es una oportunidad y es una gran noticia, pero, por otro lado, ¿hasta qué punto van a tensionar nuestro sistema sanitario a nivel presupuestario?
Realmente, los nuevos tratamientos siempre son noticias excelentes, pero tenemos que entender que el sistema debe ser sostenible. Si analizamos detalladamente, las enfermedades neurológicas causan tanta discapacidad, que el hecho de contar con nuevos fármacos va a permitir justo lo contrario, es decir, va a hacer mucho más sostenible al sistema y al país.
“Para nosotros los médicos es muy fácil a veces criticar la inequidad que existe y que es brutal en nuestro país con respecto a la asistencia a los enfermos neurológicos, pero tenemos que ayudar”
El problema que encontramos muchas veces es que, tal y como está establecido nuestro sistema, las medidas se toman a corto plazo. Los partidos políticos, los medios de comunicación y los médicos tenemos que mirar al futuro y hacer un plan de prevención de enfermedades neurológicas. El mejor ictus o la mejor demencia son las que no se han producido. Si somos capaces de cambiar esto y realmente transmitir que son medidas sencillas para la población, podríamos prevenir el 80-90% de los ictus, la primera causa de mortalidad en las mujeres, o evitar el 30-40% de las demencias.
¿Y hasta qué punto hay un problema de falta de equidad también y cómo afectan esos retrasos en la fijación de precio-reembolso a pacientes y a neurólogos?
Realmente cuando una especialidad crece tanto es muy difícil que el sistema sea capaz de adaptarse de una manera armónica a ese crecimiento. Para nosotros los médicos es muy fácil, a veces, criticar la inequidad que existe y que es brutal, pero tiene una explicación. Hemos crecido tanto en tan poco tiempo que muchas veces las consejerías no son conscientes realmente de las necesidades y del cambio que se ha producido. Tenemos que luchar para que exista una equidad porque es uno de los principios fundamentales del sistema público de salud.
Como conocemos el problema tenemos que ayudarles con un mapa de las unidades para que por lo menos los decisores sepan que en determinadas comunidades autónomas no hay unidades de cefaleas, carecen de una unidad neuromuscular, no están preparados para los tratamientos del alzhéimer o no tratan la esclerosis múltiple igual que la comunidad que está al lado. Las asociaciones de pacientes nos dicen que reciben el tratamiento dependiendo de su código postal. Esto realmente es muy duro como presidente de la SEN. Me imagino lo duro y frustrante que tiene que ser para las consejerías de salud saber que esto pasa en nuestro país.
“La inteligencia artificial en neurología está impactando, pero estamos hablando de una especialidad extremadamente compleja”
Nosotros estamos aquí no para criticar porque entendemos que esto puede pasar por el crecimiento que hemos tenido en los últimos años. Estamos para ayudarles, darles los datos y si necesitan que les expliquemos las experiencias de otras comunidades autónomas.
¿Cómo evolucionará la investigación en los próximos años?
Cuando miramos el portfolio de investigación de la mayoría de las compañías farmacéuticas y tecnológicas, vemos que la principal línea de inversión es sistema nervioso central. Tenemos una línea muy clara que es la de la inmunoterapia que ha revolucionado totalmente muchas enfermedades, como alzhéimer y otras enfermedades muy complejas. Estamos muy esperanzados en el futuro.
Tenemos otra gran línea como los tratamientos genéticos. Hay un importante número de patologías neurológicas que están marcadas genéticamente, como la enfermedad de Huntington o la atrofia muscular infantil, que, por ejemplo, ya tiene un tratamiento específico. Estamos cambiando la vida de nuestros pacientes, afortunadamente. En las citopatías mitocondriales es otra vía donde se está investigando muchísimo.
¿Cómo va a impactar la inteligencia artificial?
La inteligencia artificial en neurología está impactando, pero estamos hablando de una especialidad extremadamente compleja. A diferencia de otras, es muy difícil obtener los datos de calidad y extraer unos resultados. Pueden influir directamente en la neuroimagen, la resonancia y el TAC. Estas tecnologías incorporan el software para el diagnóstico de enfermedades tan importantes y tan incapacitantes como la esclerosis múltiple. Quizás no en los grandes hospitales, pero sí en hospitales donde no tienen la posibilidad de contar con un neurorradiólogo. Para nosotros, es muy importante la formación del paciente y de los familiares. Los chatbots y otras iniciativas nos está ayudando en este sentido.
El cerebro es como el órgano maravilloso, la estructura más compleja del universo conocido y al ser humano le gustan las cosas complejas. Todas las nuevas tecnologías se están enfocando a crear dispositivos para mejorar la memoria y ahí también tenemos que estar los neurólogos. Es muy complicado porque si no se conoce bien el cerebro, y todavía no lo conocemos perfectamente, es muy difícil que estos dispositivos tengan una funcionalidad, pero ahora mismo lo estamos empezando a observar. Personas que perdieron la visión y pueden volver a ver, o personas que le han apuntado una pierna y gracias a las neuroprótesis pueden volver a caminar.
